Здоровье костной ткани у пациентов, перенесших рак

Остеопороз у больных раком молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — самая частая злокачественная опухоль у женщин в экономически развитых странах. Число новых случаев заболевания в мире превышает 1 млн в год. На протяжении жизни одна из 7 женщин в США, а в России одна из 12 женщин заболевает РМЖ [1]. РМЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин в России и составляет 20,9% [2]. В Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), расположенном на севере Тюменской области, заболеваемость РМЖ выше, чем в среднем по России, и составляет 26,5% [3].

Основными методами лечения РМЖ являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. В процессе лечения у больных РМЖ появляется болевой синдром в костях, в позвоночнике, крупных и мелких суставах, который беспокоит на протяжении длительного времени [4, 5].

Современные методы диагностики и лечения позволили существенно улучшить выживаемость больных РМЖ. В отдельных прогностически благоприятных группах больных ранним РМЖ 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 98%. Увеличились также сроки жизни больных с диссеминированным процессом, наиболее ощутимо при гормонозависимых опухолях. Все это делает актуальным поддержание здоровья костной системы, ведь нормальное функционирование опорно-двигательного аппарата является неотъемлемой составной частью хорошего качества жизни [1].

Патогенез развития болевого синдрома у больных РМЖ чаще всего обусловлен явлениями остеопороза. Причиной развития метаболических нарушений костной структуры при остеопорозе является как влияние самой болезни, так и результат воздействия большого количества факторов, в том числе химиотерапии, гормонотерапии и хирургической кастрации, которые являются основными методами лечения РМЖ [6, 7].

На сегодняшний день потеря костной ткани в результате противоопухолевого лечения РМЖ является актуальной проблемой. Противоопухолевая терапия (эндокринная терапия, химиотерапевтическое лечение и хирургическая кастрация) приводит к снижению уровня половых гормонов — эстрогенов [8]. Несмотря на то, что адекватная терапия остеопороза способна снизить частоту последующих осложнений на 40-60%, диагностика проводится менее чем у 25% женщин, а соответствующую терапию получает еще меньшее количество пациенток [5]. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [9, 10].

Цель исследования — установить взаимосвязь остеопороза и развития болевого синдрома у больных РМЖ на фоне проведенного лечения и повысить эффективность диагностики и профилактики остеопороза.

В исследование включили 77 женщин, из них 47 больных РМЖ в возрасте от 30 до 50 лет и 30 здоровых женщин аналогичного возраста — группа сравнения. В соответствии со ст. 30-34, 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487−1, ст. 18, 20-22, 28, 41 Конституции Р.Ф. все обследуемые лица давали информированное добровольное согласие на выполнение диагностических исследований и в соответствии с требованиями ст. 9 закона РФ от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ — на обработку персональных данных. Критериями включения в обследование были больные РМЖ с гистологически верифицированным диагнозом в фертильном возрасте и наличием менструации. Всем пациенткам была проведена остеосцинтиграфия для исключения метастазов в костях. Критериями исключения из обследования явились: первично-множественные опухоли, наличие переломов в анамнезе и метастазов в костях, длительный прием глюкокортикоидов (более 3 мес).

В нашем исследовании в 70,2% случаев выявлен РМЖ I-II стадии (табл. 1). В РФ за 2013 г. — 66,7%, в ХМАО — 69,3% за 2014 г. [3].

Таблица 1. Распределение больных РМЖ в зависимости от стадии

Лечение больных РМЖ зависело как от стадии, так и от гистологической и иммуногистохимической характеристики и степени злокачественности опухоли. Всем 47 пациенткам проведено оперативное лечение, из них 7 (14,9%) — радикальная резекция молочной железы. У 18 (38,3%) пациенток провели неоадъювантную полихимиотерапию (НАПХТ) в связи с распространенностью процесса и с целью проведения органосохраняющей операции, 38 (80,8%) больных получили адъювантную ПХТ, 12 (25,5%) — лучевую терапию. Гормонотерапия назначена в 36 (76,6%) случаях РМЖ.

Всем больным РМЖ и группы сравнения была проведена остеоденситометрия методом DXA на денситометре EXPLORER (производство «Hologic», США, 2007 г.) и определены биохимические маркеры остеопороза. Обследование проводили до назначения лечения и через 6 мес после лечения. Оценку болевого синдрома проводили с помощью Мак-Гилловского болевого опросника [11] и по данным классификации болевого синдрома. Болевой синдром при остеопорозе характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине или после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляется летучая боль в костях и суставах, непостоянная, усиливающаяся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 мин, уменьшение объема движений. По данным симптомам и результатам Мак-Гилловского болевого опросника нами разработана классификация степени выраженности болевого синдрома.

Достоверность различий изучаемых параметров анализировали с применением критерия χ2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, для непараметрических величин, в динамике наблюдения — по критерию Вилкоксона: за достоверные принимали различия при значениях р < 0,05. Полученный цифровой материал обрабатывали с использованием программы MS Exсel и istica 8.0. Средние величины представлены в виде М±m.

В контрольной группе женщин фертильного возраста (от 30 до 50 лет) остеопению (начальные изменения костной ткани) наблюдали в 3 (10%) случаях. Остеопороза в группе сравнения не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома 1-й степени у здоровых женщин наблюдали в 6 (20%) случаях.

Среди 47 больных РМЖ фертильного возраста болевой синдром до лечения основного заболевания выявили в 6 (12,7%) случаях. Через 6 мес после лечения РМЖ болевой синдром был выявлен в 36 (76,6%) случаях: в 18 — 1-я степень, в 16 — 2-я степень и в 2 случаях — 3-я степень (рис. 1).

Рис. 1. Проявление болевого синдрома на фоне лечения РМЖ (абсолютное число и %).

Получена статистическая достоверная разница появления и усиления болевого синдрома до лечения по поводу РМЖ и через 6 мес после проведенного лечения (р<0,01).

Больным РМЖ была проведена остеоденситометрия: 1-я группа — нормальные значения Т-критерия, 2-я группа — остеопения (отклонение Т-критерия по остеоденситометрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3-я группа — остеопороз (показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия).

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопороза наблюдали в 11 (23,4%) случаях, из них у 1 — остеопороз, а через 6 мес после проведенного лечения — в 30 (63,8%) случаях, из них у 2 — остеопороз (рис. 2).

Рис. 2. Проявление остеопении и остеопороза на фоне специального лечения РМЖ (абсолютное число и %).

Среднее значение абсолютных показателей минеральной плотности кости (МПК) до лечения составило -0,01±1,23 г/см2, а через 6 мес после проведенного лечения средний показатель МПК составил -0,85±1,24 г/см2. Получены статистически значимые результаты появления остеопороза и остеопении после проведенного лечения по поводу РМЖ (р<0,001).

На фоне проведенного специального лечения уже через 6 мес у больных РМЖ фертильного возраста достоверно увеличивается количество случаев развития остеопороза и остеопении на фоне проявления и (или) усиления болевого синдрома (рис. 3). Прямая корреляционная зависимость болевого синдрома от степени остеопороза и остеопении до и после проведения специального лечения подтверждена статистически (р<0,01).

Рис. 3. Соотношение остеопороза и остеопении с болевым синдромом у больных РМЖ на фоне проведенного специального лечения (в %).

Помимо оценки факторов остеопороза и МПК в диагностике остеопороза нашло применение определение биохимических маркеров костного метаболизма, которые делятся на показатели костеобразования и резорбции костной ткани, а также предикторов нарушений костного гомеостаза [12]. Из маркеров формирования костной ткани у больных РМЖ определяли остеокальцин, щелочную фосфатазу, кальцитонин; из маркеров резорбции костной ткани — С-концевые телопептиды; а из маркеров состояния обмена — паратиреоидный гормон (ПТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), кальций и фосфор. Использование данных биохимических тестов у больных РМЖ позволяет проводить более полную диагностику остеопороза (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторные показатели на фоне лечения РМЖ

Нами не было выявлено достоверных различий в лабораторных показателях крови у больных с остеопорозом и остеопенией до и после специального лечения по поводу РМЖ (p>0,05). Однако маркеры остеопороза помогают исключить заболевания, сходные с остеопорозом, сопровождающиеся диффузным разрежением костной структуры: остеомаляцию, гиперпаратиреоз, почечную остеопатию, плазмоцитому, метастазы в скелете (диагностика исключения) и т. д. Таким образом, с помощью маркеров костного обмена можно установить причину вторичного остеопороза. Согласно данным литературы, лабораторные показатели костной ткани в большинстве случаев используются для оценки эффективности лечения [13].

Согласно современным рекомендациям, у всех больных, начинающих или уже получающих терапию ингибиторами ароматазы, необходимо исходно измерять МПК и оценить другие факторы риска переломов. Пациентки с исходным значением МПК по Т-шкале ниже -2,0 или наличием, по крайней мере, двух факторов повышенного риска переломов, независимо от показателя МПК нуждаются в немедленном начале терапии бисфосфонатами (в сочетании с витамином D и препаратами кальция). При исходном значении МПК по Т-шкале -2,0 и выше и отсутствии факторов риска следует рекомендовать прием витамина D и препаратов кальция. При этом каждый год нужно оценивать состояние костной системы и появление каких-либо факторов риска. При ежегодном снижении МПК на 5% и более необходимо исключить дополнительные причины развития остеопороза и начать терапию бисфосфонатами [14].

1. Остеопороз и остеопения у больных РМЖ фертильного возраста после комплексного лечения выявляется в 63,8% случаев, а болевой синдром — в 76,6% случаев, что подтверждено статистически (р<0,01). Имеется прямая корреляционная зависимость появления и усиления болевого синдрома от степени остеопороза и остеопении до и после проведения специального лечения (р<0,01).

2. Остеопороз чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение с блокировкой функции яичников, т. е. наступлением искусственной менопаузы (р<0,01). Этим пациенткам рекомендовано проведение остеоденситометрии для своевременной диагностики остеопороза и назначения соответствующего лечения.

3. Лабораторные маркеры остеопороза не могут быть использованы в качестве диагностических критериев для оценки остеопороза. Они используются для оценки эффективности лечения.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: Н.Ю.Т., Е.В.К.

Сбор и обработка материала: Н.Ю.Т.

Статистическая обработка данных: Н.Ю.Т.

Написание текста: Н.Ю.Т., Е.В.К.

Редактирование: Е.В.К.

Конфликт интересов отсутствует.