Вывих тазобедренного сустава

Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание

Вывих тазобедренного сустава — травматическое смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Вывих может быть как одно-, так и двусторонним. У собак двусторонний вывих тазобедренного сустава отмечается в 6% случаев, у кошек в 9%. Данное заболевание достаточно широко распространено в практике ветеринарного врача; у кошек и собак оно составляет до 90% всех вывихов суставов.

Основополагающая причина вывиха тазобедренного сустава — травмы различного происхождения, они могут отмечаться при дорожно-транспортном происшествии (чаще всего), падении с высоты, драках с другими животными, жестоком обращении со стороны человека и прочими значимыми событиями. Ввиду того, что основной причиной вывиха тазобедренного сустава служат травмы различного происхождения, на приеме следует ожидать одновременного поражения других органов и систем (до 55% случаев).

У собак, при дисплазии тазобедренного сустава, отмечается предрасположенность к развитию вывиха. При этом вывих тазобедренного сустава всегда следует отличать от патологического подвывиха сустава, который отмечается при дисплазии. Подвывих — это частичное смещение головки бедра из суставной впадины с последующим произвольным возвратом в исходное состояние, полный вывих — полное смещение головки с разрывом поддерживающих структур без возможности произвольного возвращения сустава в исходное состояние.

Примечание. Общепринятая аббревиатура для тазобедренного сустава — ТБС. Далее в тексте будет применяться данное сокращение.

Анатомия и физиология

Тазобедренный сустав — соединение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза; он передает нагрузку от задних конечностей на позвоночник. Сам ТБС представляет из себя конструкцию в виде мяча, погруженного в лунку (шарообразный сустав, по английский именуется как «ball-and-socket construction»). Данное устройство дает хорошую стабильность сустава и обеспечивает широкий диапазон движений.

Основу стабильности тазобедренного сустава дает его фиброзная капсула, идущая от шейки бедра к костям таза. Кроме капсулы сустава, в качестве стабилизаторов можно рассматривать круглую связку ТБС (идет внутри сустава и соединяет головку бедра с вертлужной впадиной) и хрящевые края вертлужной впадины (губы). Для развития вывиха тазобедренного сустава, должно произойти разрушение двух или более основных стабилизаторов сустава. Кроме вышеперечисленных механизмов удержания сустава, расположение и действие окружающих мышц также вносят вклад в стабильность сустава.

При вывихе тазобедренного сустава головка бедренной кости выходит из своего нормального расположения в лунке. В подавляющем большинстве случаев она смещается вверх и вперед (краниодорсально) относительно вертлужной впадины, изредка отмечается смещение головки вниз и взад (вентрокаудально).

Питание хряща головки бедренной кости осуществляется за счет внутрисуставной (синовиальной) жидкости тазобедренного сустава, и при его вывихе хрящ остается без питательных веществ, что ведет к нарастающей во времени его дегенерации. Поэтому вывих тазобедренного сустава должен быть вправлен по возможности раньше, это способствует предотвращению развития остеоартрита в последующем, т.е. отражается на долгосрочных прогнозах заболевания.

Клинические признаки

Наличие вывиха ТБС не зависит от возраста и пола животного, большее значение играет предшествующее травматическое воздействие. У животных с вывихом ТБС обычно в истории болезни определяется предшествующая травма, но в ряде случаев она остается скрытой от владельца животного. При одностороннем вывихе тазобедренного сустава у животного отмечается неспособность опираться на пораженную конечность, при двустороннем вывихе — животное испытывает значительные трудности при вставании на задние конечности.

При проведении осмотра животного, прощупывание и манипуляции в суставе обычно выявляет различную степень болезненности. Также, при общем осмотре и прощупывании характерна асимметрия строения тела (разница между положениями суставов справа и слева). Ввиду высокой вероятности сочетанного повреждения, ветеринарный врач делает акцент на обследовании других органов и систем. При осмотре больного животного, можно лишь заподозрить патологию в области тазобедренного сустава, дальнейшим диагностическим тестом будет радиографическое исследование, т.е. рентген.

Диагностика

При радиографическом исследовании наиболее информативная проекция получается при расположении животного на спине, с направлением лучей рентгена со стороны живота. Для более полной информации, обычно добавляются снимки в боковой проекции.

При исследовании снимков проводится оценка конфигурации сустава, и при ее нарушении — направление смещения головки бедра, отрыва ямки шейки бедра, целостности вертлужной впадины, присутствия дисплазии тазобедренного сустава и наличия сопутствующих поражений.

При дифференциальной диагностике вывиха ТБС ветеринарный врач учитывает такие патологии как дисплазия тазобедренного сустава, перелом головки и шейки бедра, переломы вертлужной впадины и некоторые другие.

Во многих случаях, для адекватного расположения животного на рентгеновском столе может потребоваться седация или общий наркоз, это происходит по причине выраженной болезненности области таза.

Подготовка к лечению и наркоз

Кроме диагностической работы по выявлению самого вывиха, ветеринарный врач также проводит выявления сопутствующих патологий. При обнаружении некоторых отклонений владелец животного может получить рекомендации по проведению тех или иных диагностических тестов. Все эти действия направлены на снижение вероятности различных наркозных осложнений.

Как консервативное, так и оперативное лечение проводится только при угнетении сознания животного. Наши ветврачи делают все возможное, чтобы снизить вероятность тех или иных интраоперационых осложнений, но как бы то ни было, владелец животного всегда получает предупреждение — любой наркоз может привести к смерти животного.

Лечение

При лечении вывиха тазобедренного сустава, все действия должны быть направлены на более раннее восстановление целостности сустава и возвращение к нормальному питанию суставного хряща головки бедра. Лечение может быть как консервативным (не требующим разреза тканей), так и оперативным, с открытым доступом к суставу. Все плюсы и минусы данных подходов будут описаны ниже, и решение принимается совместно с владельцем животного после полного его информирования. Как бы то ни было, любое лечение проводится исключительно под наркозом.

Консервативное лечение

При консервативном лечении ветеринарный врач посредством различных манипуляций проводит вправление вывиха и затем накладывает фиксирующие повязки (повязка Эхмера или стреноживание). В повязках животное должно находиться в течение 7-10 дней, после чего они снимаются, а общий срок ограничения движения (предпочтительно в клетке) доводится до 2 недель и только затем происходит постепенное возвращение к перемещениям (у собак это прогулки на поводке).

Несмотря на то, что закрытое вправление не ведет к успеху во многих случаях (порядка 50%), в цивилизованных странах предпочитают начинать именно с нее, т.к. это не отражается на успехе дальнейшего хирургического лечения. В нашей ветеринарной клинике, предпочтение все же отдается хирургической коррекции, но окончательное решение принимает именно владелец животного, после полного информирования.

Закрытое вправление неуспешно при внутрисуставных переломах, мышечных контрактурах, наличии мягких тканей или гематомы в вертлужной впадине, либо при воспалении круглой связки. При длительных вывихах, репозиция может быть возможной, но несмотря на это — в дальнейшем прогрессирует воспаление сустава, ввиду выраженной дегенерации суставного хряща, оставшегося без питания на продолжительный срок.

Хирургическое лечение

Прямые показания к оперативному лечению определяются в тех случаях, когда на рентгене выявлен отрыв ямки головки бедра, или при неудаче консервативного лечения. При оперативном лечении, тазобедренный сустав открывается для визуального осмотра посредством грамотного раздвижения некоторых мышц. После осмотра сустава и окружающих его тканей, проводится выбор тех или иных восстановительных процедур. В нашей ветеринарной клинике, обычно ставится выбор между тремя процедурами — реконструкция капсулы сустава, реконструкция сустава и эксцизионная артропластика (резекция головки и шейки бедра). Ниже приводится более подробное их описание.

Реконструкция капсулы тазобедренного сустава

При умеренном повреждении тканей капсулы сустава, после вправление вывиха на нее накладываются несколько узловатых швов из нерассасывающегося материала (обычно нейлон). В ряде случаев данный вид вмешательства может быть использован как единственный метод коррекции. Суть в том, что стабильность капсулы сустава на срок 3-4 недели дает возможность ей регенерировать и полностью восстановиться. На рисунке 1 схематически представлена реконструкция капсулы тазобедренного сустава.

Реконструкция тазобедренного сустава

При тяжелом поражении капсулы сустава и невозможности наложения первичных швов, применяется протезирование капсулы ТБС. При этом, тазобедренный сустав оголяется, в кость таза выше вертлужной впадины вводятся два винта, в шейку бедра один винт, и все они стягиваются либо посредством серкляжной проволоки, либо посредством швов из нерассасывающегося материала. Вместо фиксации винтом в шейке бедра, один из вариантов предлагает просверлить отверстие и провести швы. На рисунке 2 схематически представлена реконструкция тазобедренного сустава (протезирование связок).

Резекция головки и шейки бедра

При невозможности восстановить нормальный тазобедренный сустав после вывиха, может быть принято решение о данном виде операции. Данный вид вмешательства нашими врачами расценивается как вариант лечения некоторых форм вывиха тазобедренного сустава. Про это можно почитать более подробно в отдельной памятке.

Существуют некоторые другие методы хирургическое стабилизации, в нашей клинике они не используются. Немного о протезировании тазобедренного сустава — данный вид операций широко внедрен в развитых цивилизованных странах, в России это проводится точечно и о качестве мне судить трудно. К счастью, показания к протезированию ТБС на фоне его вывиха возникают крайне редко.

Послеоперационная помощь

После проведения операции животному может быть наложена фиксирующая повязка на срок 4-7 дней и рекомендовано ограничение подвижности. Непосредственно в первые дни после операции, животное получает обезболивающие и антибактериальные препараты. Кожные швы защищаются от разлизывания самим животным на срок 14 дней посредством Елизаветинского воротника, затем они снимаются в ветеринарной клинике.

Первое время после операции оптимально поддерживать связь с лечащим ветеринарным врачом и появляться на повторные осмотры. Отдельный график осмотров следует оговаривать с ветеринаром.

Прогнозы

При консервативном лечении вывиха ТБС, прогнозы успешности манипуляций составляют порядка 50%, в остальных случаях требуется переходить к хирургическому лечению. Успех хирургического лечения достаточно высок, он составляет порядка 85%-90%. В отдаленный период, во многих случаях отмечается развитие воспаление сустава (остеоартрита) различной степени выраженность (до 62%).

Пир подлежащей патологии тазобедренных суставов — прогнозы будут значительно хуже (пр. дисплазия ТБС как первичное заболевание).

Рисунок 1. Схематическое изображение реконструкции капсулы сустава.

Рисунок 2. Схематическое изображение реконструкции сустава созданием протеза капсулы.

Рисунок 3. Радиографическая картина вывиха левого тазобедренного сустава (снизу). Собака была подобрана на дороге волонтерами неформального общества защиты животных. После неудачной попытки закрытой репозиции, была проведена открытая репозиция сустава с ушиванием капсулы сустава синтетическим не рассасывающимся материалом (нейлоном). Исход благоприятный.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково.

Оперативное вправление вывиха ТБС

Вывих тазобедренного сустава — достаточно часто встречающаяся травма любых пород и возрастов у собак и кошек, причинами становятся сильные удары в область тазобедренного сустава (ДТП), неудачный прыжок с большой высоты или резкий рывок за задние ноги при попытке растащить дерущихся псов.

Клинические признаки. Часто вывих ТБС у собак «сопровождает» дисплазию тазобедренного сустава, и если при травме помочь питомцу будет относительно просто, то при органических изменениях головки бедренной кости придется проводить поддерживающую терапию постоянно.

Самостоятельно вылечить данное заболевание не возможно, поэтому, важно как можно раньше обратиться в ветеринарную клинику. Промедление не только доставляет животному мучительные страдания, но необходимо учитывать, что застаревший вывих вправлять будет нелегко, чем больше прошло времени после травмы, тем выше вероятность, того, что питомец будет хромать.

Вывих головки бедренной кости в 90% случаев происходит в краниодорсальном (вверх и вперед)направлении. При осмотре врач легко визуализирует неестественное положение конечности. Животное держит конечность в полусогнутом и приведенном к телу положении, в результате этого коленная чашечка смещается медиально. При пальпации можно выявить отек тканей и болезненность в области сустава. Далее ветеринарному врачу потребуется сделать рентгеновский снимок, на котором хорошо будет видно несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины (рис. 1). Стабильность тазобедренного сустава обеспечивается круглой связкой, она крепит головку бедренной кости к вертлужной впадине. При вывихе происходит ее разрыв, это приводит к тому, что просто вправленная головка бедренной кости не может удерживаться внутри сустава. В связи с этим лечение данной патологии, как правило, хирургическое.

Рисунок 1 — Вывих тазобедренного сустава.

Эта операция, бывает плановая и экстренная, в наших клиниках стараются провести максимально полное предоперационное обследование животного, куда входит УЗИ, ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, R-исследования, обязательно надо выдержать 8 часовую диету. Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.

Симптомы вывиха очень схожи с переломом в области ТБС, именно поэтому потребуется проведение рентгенологического исследования (необходимо сделать снимки в 2-х проекциях — вентродорсальной и латеральной). Это позволит: подтвердить диагноз; определить направление вывиха; оценить состояние костей таза, вертлужной впадины, большого вертела бедренной кости и крестцово-подвздошного сустава.

Терапевтические мероприятия. Вывих тазобедренного сустава у собак лечится тем успешнее, чем быстрее питомец был доставлен в ветеринарный центр. Вывих сроком до 3 дней и при отсутствии дополнительных повреждений мягких тканей и костей, вправляется обязательно под общим наркозом — «на живую» нельзя, болевая реакция может привести к шоковому состоянию у животного. До обращения в ветеринарную клинику владелец собаки может помочь травмированному питомцу, обеспечив надежную фиксацию конечности, но анальгетики применять не рекомендуется.

Существует множество способов оперативного лечения вывиха тазобедренного сустава:

1. Фиксация коленно-рычажного соединения. Создание искусственной круглой связки. Данный метод состоит в замене круглой связки нейлоном либо другим не рассасывающимся материалом. Метод, позволяющий сохранить сустав. Метод описан впервые Knowles et al, в 1953 году. Суть оперативного лечения заключается в стабилизации ТБС и обеспечении его нормального функционирования. При стабилизации сустава довольно быстро уходят боль и отек. Восстановительный период занимает от 2 до 4 недель. В восстановительный период необходимо ограничить подвижность животного.

2. Закрытая репозиция с помощью штифта De Vita. Штифт вводится вентрально по отношению к выступу седалищной кости. Штифт ставят на 3 недели. Осложнения: миграция штифта, повреждение седалищного нерва в процессе установки, относительно частые повторные вывихи.

3. Динамический трансартикулярный внешний остеосинтез. Осуществляется закрытая репозиция. Фиксационные штифты помещаются в большом вертеле, подвздошной и седалищной костях. Затем они соединяются при помощи соединительных стержней с шарнирными зажимами, которые обеспечивают сгибание и разгибание тазобедренного сустава, но препятствуют его отведению и приведению.

4. Открытая репозиция и ушивание капсулы. Сохраненная суставная капсула протягивается над головкой бедренной кости и пришивается либо к остаткам капсулы на головке бедренной кости, либо к месту прикрепления ягодичных мышц.

5. Закрепляющий шов. В каудовентральной части подвздошной кости, прямо перед вертлужной впадиной просверливают каналы, проходящие через большой вертел. Затем по этим каналам проводят нейлон и завязывают

6. Трансартикулярная фиксация с помощью спицы Киршнера. После репозиции сустава проводят спицу через большой вертел и шейку бедренной кости так, чтобы спица вышла в месте крепления круглой связки.

7. Дорсальное ушивание капсулы сустава. Два костных винта с зубчатыми шайбами помещают на дорсальной стороне вертлужной впадины. Просверливается костный канал в краниокаудальном направлении в дорсальной части шейки бедра. После этого пропускают нейлон через канал в бедренной кости и вокруг всех винтов и шайб в виде восьмерки.

8. Транспозиция большого вертела. Перемещение большого вертела на 2-3 см каудодистально по отношению к своему первоначальному положению.

9. Тройная или двойная остеотомия таза. Применяется в случае нестабильности тазобедренного сустава вследствие дисплазии.

10. Корригирующая остеотомия бедренной кости. Данную операцию проводят при вальгусной антеторсии бедренной кости.

11. Полная замена тазобедренного сустава. Данный метод применяют в случае, когда стандартные методы, описанные выше, не могут быть использованы (артроз, потеря косного вещества, дисплазия).

12. Резекция головки бедренной кости. Артропластику делают в тех случаях, когда вправление вывиха и создание искусственной связки не представляется возможным (потеря костного вещества головки бедренной кости, потеря костного вещества вертлужной впадины, артроз, старый невправимый вывих ТБС, инфекция, болезнь Легга-Пертеса).

ВНИМАНИЕ!!! Ветеринарный врач предложит наиболее подходящий для Вашего любимца метод лечение, объяснит все плюсы и минусы оперативного вмешательства. Решение остается за Вами, дорогие владельцы.