Кальций и витамин D3: от остеопороза до полиморбидности сердечно-сосудистых заболеваний

Остеопороз — одна из проблем современного, сильно постаревшего общества. Всемирная организация здравоохранения относит его к перечню десяти важнейших хронических заболеваний человечества.

Медицина непрерывно совершенствуется, технический прогресс существенно облегчает быт и человек живет всё дольше — и, неизбежно, сталкивается с «болезнями возраста», среди которых значительное место занимает остеопороз и его последствия. Конечно, проще всего списать такие заболевания на старость — дескать, они неизбежны, значит, и бороться с ними не стоит. Но это — подход неверный. Если человек стал жить дольше, совершенно естественно, что он хочет прожить жизнь полноценно, чувствуя себя здоровым и полным сил. О том, что такое остеопороз и как в борьбе с ним может помочь витамин D — читайте в нашем материале.

Остеопорозом называется хроническое заболевание, которое заключается в постепенном снижении плотности костной ткани. В результате кости становятся хрупкими, повышается риск их переломов, в том числе и самопроизвольных, под собственным весом. Именно переломами, возникающими при незначительном воздействии на кость и даже без явной причины, и опасен остеопороз в первую очередь.

Содержание

Что такое остеопороз

В силу изменений, происходящих в костной ткани, замедляется ее регенерация и такие переломы очень долго и трудно срастаются. Нередко переломы на почве остеопороза становятся причиной инвалидности пожилых людей.

В костной ткани постоянно происходят два обратных друг другу процесса: синтеза, то есть создания новой костной ткани и ее уплотнения, и резорбции — рассасывания ткани. В норме эти процессы сбалансированы: кость постоянно строится, появляются новые клетки, одновременно ликвидируются старые клетки, причем процессы как роста, так и ликвидации происходят равномерно во всех участках кости. Таким образом костная ткань непрерывно обновляется совершенно незаметно для самого человека. Полное обновление всего скелета происходит каждые 7-10 лет.

При остеопорозе этот баланс нарушается, процесс синтеза замедляется, в результате активность разрушения начинает преобладать. Костная ткань становится пористой, теряет свою упругость и прочность. Выделяют первичный (на него приходится до 95% всех случаев) и вторичный остеопороз.

Первичный — тот, который в обиходе принято считать возрастным. На самом деле, естественное замедление процессов обмена веществ связано не только со старением, но и с изменением гормонального баланса организма. С возрастом происходит снижение содержания в крови эстрогенов и андрогенов (кстати, как у мужчин, так и у женщин присутствуют и мужские, и женские половые гормоны, разница только в их количестве), причем у мужчин их уровень снижается постепенно, а у женщин — резко, после наступления менопаузы. Именно поэтому среди пожилых, больных остеопорозом, женщин — больше. Кроме того, из-за резкого снижения уровня гормонов и бурного развития остеопороза частота связанных с ним переломов у женщин выше.

Вторичный остеопороз развивается вследствие некоторых эндокринных заболеваний (сахарного диабета, патологий щитовидной и паращитовидных желез, яичников), а также длительного приема некоторых лекарственных препаратов. Снижение плотности ткани происходит во всех костях, но более подвержены переломам шейка бедра и позвонки — то есть те участки костей, которые, с одной стороны, хрупкие, а с другой — испытывают повышенную нагрузку. Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно и может многие годы себя не проявлять, пока утратившая прочность кость не сломается.

Несмотря на то, что остеопороз можно посчитать неотвратимым результатом естественных физиологических процессов старения, современные врачи настроены оптимистично: снижение плотности костной ткани можно существенно замедлить и даже повернуть вспять!

Роль витамина D в физиологии костной ткани

Одним из важнейших средств для лечения остеопороза считается витамин D. В человеческом организме его активные метаболиты выполняют до трех десятков разнообразных функций, регулируя самые разнообразные физиологические процессы — от усвоения кальция костной и мышечной тканью до работы иммунной системы на всех ее уровнях. Именно регуляция обмена кальция в костях и участие в работе эндокринной системы и определяют роль кальциферола в борьбе с остеопорозом.

Под термином «витамин D» объединены два активных метаболита кальциферола — витамин D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Они имеют небольшие различия в строении молекул и метаболизме (D2 поступает в организм с пищей, D3 может синтезироваться в коже под воздействием солнечного света), но оба принимают участие в кальциевом обмене и могут применяться в лечении и профилактике остеопороза.

Интенсивность всасывания в кишечнике кальция, поступающего с пищей, практически полностью зависит от действия витамина D. Вместе с другими гормонами-регуляторами кальция, он регулирует процесс повторного всасывания в кровь кальция из первичной мочи, образующейся в почках — проще говоря, не позволяет организму слишком интенсивно выводить кальций с мочой.

Витамин D стимулирует активность клеток, строящих костную ткань, — остеобластов — повышая таким образом плотность кости. Он оказывает регулирующее действие и на активность других клеток — остеокластов, разрушающих кость. Это очень тонкая регуляция — холекальциферол, с одной стороны, умеренно стимулирует эти клетки, так как без своевременного разрушения старых участков костной ткани не произойдет ее регенерации. С другой стороны, при избыточной активности остеокластов, характерной для остеопороза, витамин D оказывает сдерживающее воздействие, препятствует чрезмерному распаду костной ткани. Холекальциферол способствует заживлению повреждений костной ткани, повышает ее плотность и прочность.

Дефицит витамина D в организме приводит к нарушению процесса всасывания кальция в кровь. Недостаток в крови активных метаболитов кальциферола вместе с пониженным уровнем кальция стимулирует работу паращитовидных желез, гормоны которых повышают активность остеокластов и распад костной ткани, следствием чего тоже становится остеопороз. Это защитная реакция организма: кальций необходим для нормальной работы клеточных мембран, и если он не поступает извне (или не усваивается из продуктов), то организм начинает извлекать кальций из собственных «запасов» — костной ткани, зубов, ногтей.

Значение витамина D в профилактике переломов и падений

Остеопороз — лишь одна из причин более частых переломов костей у пожилых людей. Да, кости становятся хрупкими и могут ломаться даже под собственным весом или при сравнительно небольших механических воздействиях. Но нельзя отрицать и того, что у пожилых возрастает частота падений, которые и становятся тем механическим, провоцирующим переломы, фактором. С годами постепенно нарушается процесс передачи импульсов от нервной системы к мышцам, движения утрачивают скоординированность — человек может упасть буквально «на ровном месте», без головокружения и каких-либо других причин.

В развитых странах с большой продолжительностью жизни падения давно переросли в настоящую социальную проблему. Например, в Ирландии случайные падения становятся причиной более чем половины смертей пожилых людей — гораздо больше, чем в результате ДТП и пожаров. Падения и полученные в результате травмы становятся причиной длительной утраты еще активными людьми возможности передвигаться, нередко приводят к инвалидности.

Передача импульсов по нервным волокнам к мышцам и сокращение мышечных волокон — также кальций-зависимые процессы, и они неизбежно связаны с уровнем витамина D в организме. Рецепторы к активной метаболической форме кальциферола, 1,25(ОН)2D, присутствуют в мембранах мышечных клеток — там витамин D регулирует перенос ионов кальция и фосфора, а также в ядрах миоцитов — в них кальциферол принимает участие в выработке энергии, необходимой для сокращения мышц. При этом преобразование витамина D в его активные формы может происходить прямо в мышечной ткани.

Если организму не хватает витамина D, нормальная работа мышечного аппарата нарушается — значит, снижается двигательная активность, движения становятся раскоординированными, возрастает риск падений, которые для пожилых пациентов, в силу остеопороза, могут быть фатальными. Прием витамина D способствует нормализации уровня гормона паращитовидных желез, в результате чего не только тормозится процесс резорбции костной ткани, но и повышаются сила мышц, скоординированность движений, устойчивость тела. А вероятность падений значительно снижается — на это указывают исследования группы ученых из Бостона под руководством доктора Bess Dawson-Hughes, которые в течение трех лет исследовали связь уровня витамина D в организме пожилых людей и частоты падений и переломов.

Дозировка витамина D для профилактики и лечения остеопороза

Дозировку витамина D для здорового человека рекомендуется рассчитывать в индивидуальном порядке, учитывая то, что витамин может поступать в организм с пищей (им богаты красная рыба, сельдь, жирные молочные продукты, желток яйца) и синтезироваться в коже под действием ультрафиолетового облучения. В современных условиях далеко не всегда эти пути обеспечивают организм всем необходимым ему кальциферолом. Привычная диета среднестатистического жителя России сравнительно бедна витамином D, а продукты содержат меньше полезных веществ (например, в желтке яйца, полученного на птицефабрике витамина D намного меньше, чем в деревенском). Те, кто придерживается вегетарианской диеты, практически лишают себя пищевых источников кальциферола — в продуктах растительного происхождения его содержится ничтожно мало.

Для того, чтобы покрыть потребности организма собственным синтезом холекальциферола, нужно ежедневно находиться на солнце, а большая часть России расположена в северных широтах — там, где количества солнечных дней в году попросту не хватает для достаточной выработки витамина D в коже. Да и не стоит забывать о том, что чрезмерное ультрафиолетовое облучение кожи опасно развитием рака и преждевременным старением. В пожилом возрасте синтез холекальциферола в коже замедляется (в возрасте 65 лет и старше интенсивность синтеза ниже нормального уровня в 4 раза), из-за чего у людей старшего возраста наблюдается естественный дефицит этого важного для них витамина. Поэтому лучшим решением будет наряду с рациональным питанием и умеренной инсоляцией кожи принимать добавки с витамином D.

Расчет дозировки рекомендуется проводить на основании уровня витамина D в сыворотке крови (для этого проводится специальный анализ):

уровень более 30 нг/мл свидетельствует об адекватном уровне витамина D;
21-30 нг/мл — недостаточность;
менее 20 нг/мл — дефицит;
менее 10 нг/мл — выраженный дефицит

В отношении остеопороза пограничной является величина 30 нг/мл — если уровень кальциферола опускается ниже этой цифры, активизируются паращитовидные железы и резорбция костной ткани. В ходе зарубежных исследований гиповитаминоз D был выявлен у большинства женщин в постменопаузе, причем от географических факторов уровень кальциферола не зависел, как не зависел от того, получает ли женщина дополнительное лечение остеопороза антирезорбтивными препаратами.

Российские исследования показали еще более грустную картину: различную степень дефицита витамина D обнаружили более чем у 96% женщин в постменопаузе. При этом в период с ноября по март этот дефицит нарастал. Сравнили исследователи и уровень витамина Д с частотой переломов — так, у пациентов с переломами шейки бедра в большинстве случаев отмечался тяжелый или умеренный дефицит витамина D.

Соответственно, дозировка витамина D должна рассчитываться таким образом, чтобы уровень кальциферола в крови соответствовал нормальному уровню (выше 30 нг/мл). Оптимальным является предварительное исследование крови для оценки статуса витамина Д и расчет дозировки для коррекции дефицита или недостаточности. При тяжелом дефиците, при ожирении, или выраженном остеопорозе дозы витамина могут достигать 9-12 тысяч МЕ ежедневно. Но такие рекомендации должен давать доктор. Если в настоящий момент не удается пройти лабораторные исследования рекомендуется прием 4000 МЕ ежедневно в течение 6 месяцев. Впоследствии можно перейти на поддерживающие дозировки 1000-2000 МЕ.

В заключение хотелось бы подчеркнуть: не стоит дожидаться наступления пожилого возраста для того, чтобы начать усердную борьбу с остеопорозом. Профилактика этого опасного состояния начинается буквально в младенческом возрасте и продолжается всю жизнь. Ее слагаемые просты и доступны каждому:

сбалансированная диета, продукты, богатые кальцием и витамином D, а также жирами, необходимыми для их усвоения;
прием добавок с витамином D и кальцием;
физическая активность (ходьба, упражнения);
поддержание здоровья эндокринной системы, своевременное лечение возникающих нарушений.

Прием добавок с витамином D — важная часть профилактики остеопороза, а при уже развившемся заболевании — обязательное дополнение антирезорбтивной терапии.

Литература:

Значение витамина D в терапии остеопороза // И. С. Дыдыкина, П. С. Дыдыкина, О. Г. Алексеева, ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой» РАМН, Москва // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. № 2 (52)
Российское общество эндокринологов, Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика, 2015

Остеопороз (ОП) — одно из «молодых» заболеваний в современной клинической практике. Однако «молодое» заболевание означает только то, что задумываться о наличии данной болезни у пациентов мы стали лишь последнее десятилетие. Однако в медицинской литературе начала и середины 20 века мы встречаем термин «вдовий горб», который предполагает формирование кифосколиотической деформации грудного отдела позвоночника у пожилых женщин вследствие компрессионных переломов. А изучение этой проблемы стартовало в 19 веке, когда Charcot и Vulpian представили описание этой болезни, а Alwens W. в учебнике внутренней медицины представил клиническую картину сенильного остеопороза.

Более 120 лет ученые и эксперты занимаются проблемой инволютивных и метаболических изменений в костной ткани, однако масштабы эпидемии данного заболевания нарастают в геометрической прогрессии.

Остеопороз — это один из самых частых компонентов полиморбидности современных пациентов. А вследствие этого каждый участковый или практикующий врач, наблюдающий соматического пациента, должен проводить активный поиск факторов риска и симптомов остеопороза, а также назначать профилактику и лечение.

Не вызывает сомнения, что превалирующее число случаев данного заболевания является прерогативой пациентов старше 50 лет, когда и другие социально-значимые заболевания (кардиоваскулярная патология, сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пр.) становятся неотъемлемой частью жизни пациентов.

Проведенные нами исследования о структуре полиморбидной патологии у пациентов с потерей минеральной плотности кости (МПК) демонстрируют, что наибольшая распространенность ОП и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний.

Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии напряжения, артериальной гипертензии (АГ) и СД 2-го типа составила 39,5%; при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД 2-го типа — 41,2%; а при наличии в этом сочетании еще и перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — 46,8%.

Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе — 56,9%, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатией — 48,8%.

Следовательно, остеопороз часто встречается у больных с хроническими соматическими заболеваниями. При этом существует целый ряд патогенетических взаимосвязей (табл. 1), в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) — самыми распространенными соматическими болезнями, где немаловажную роль отводят эндотелиальной дисфункции. Последняя ассоциирована с дефицитом оксида азота, роль которого не вызывает сомнений в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, а в развитии остеопороза связана со снижением синтеза и дифференцировки остеобластов.

Возможные патогенетические взаимосвязи потери МПК и?ССЗ

В последние 2-3 года внимание профессионального медицинского сообщества приковано к вопросу роли кальция и витамина D3 в клинической практике. От опасений по поводу возникновения мочекаменной болезни и кальцификации атеросклеротических бляшек и сосудов до сведений о снижении смертности у пациентов, получающих препараты кальция и витамина D3, — вот трехлетний диспут международных экспертов.

Последние два года широко обсуждается роль дефицита витамина D3 в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии, что с позиции полиморбидности пациентов с высоким риском остеопоротических переломов требует отдельного обсуждения роли указанных препаратов в терапии полиморбидных больных.

В качестве доказательной базы эффективности комбинированной терапии кальцием и витамином D3 следует привести данные метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ), объединивших сведения об эффективности кальция и витамина D3 у 369 968 пациентов [9, 12].

Общие выводы указанных метаанализов: применение кальция и витамина D3 в сравнении с плацебо позволило сократить потери костной массы у пациентов — относительный риск (RR) составил 0,76 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,62-0,91).

При оценке всех конечных точек (потеря МПК, переломы бедра, внепозвоночные переломы) РКИ у 369 968 пациентов был выявлен положительный эффект приема препаратов кальция и витамина D3.

Одним из ключевых вопросов остается дозировка кальция и витамина D3. Следует обратить особое внимание, что большинство рекомендаций (США, Великобритания, Шотландия, Франция, Италия и пр.) указывают именно комбинированные препараты, включающие кальций и витамин D3 [1-6].

Таким образом, рекомендованными большинством профессиональных ассоциаций и доказанными дозами кальция является 1000 мг в сутки, витамина D3 — 800 МЕ в сутки.

Учитывая полиморбидность современных пациентов, следует отметить, что кальций является «универсальным» микроэлементом, играющим ключевую роль в большинстве биохимических и физиологических реакциях.

Существенные процессы и эффект в отношении развития некоторых патофизиологических механизмов представлен в табл. 2.

Физиологическая роль кальция и патофизиологические последствия дефицита?кальция

Как видно из приведенных фактов, при дефиците кальция повышается риск заболеваний, связанных с атеросклерозом и инсулинорезистентностью, что имеет определенный клинический смысл в планировании стратегии фармакотерапии в указанных случаях.

В последние годы в европейских медицинских сообществах обсуждается вопрос возрастания риска сердечно-сосудистых катастроф и связанной с ними смерти пациентов, принимающих препараты кальция.

Наиболее значимым доказательным фактом может явиться метаанализ, опубликованный M. J. Bolland в 2010 г. [7]. Метаанализ включал 26 исследований, с общим числом 20 072 пациента.

Из представленных данных практический врач делает вывод о некотором возрастании сердечно-сосудистой смертности у больных, получающих препараты кальция. Однако следует упомянуть, что речь идет только лишь об исследованиях, в которых пациенты не получали витамин D3. В данный метаанализ было включено лишь одно исследование [13], в котором кальций был назначен с витамином D3. Это исследование не демонстрировало увеличение рисков кардиоваскулярных событий и смерти. В данной работе риск основных сердечно-сосудистых событий и смерти не отличался от группы плацебо.

Авторы делают особый акцент в заключительных выводах: некоторое возрастание сердечно-сосудистой смертности при приеме препаратов кальция без витамина D3.

В другом анализе тот же профессор [8] демонстрирует, что дозы кальция 1000 мг/сут в исследовании WHI (общее число больных — 36 282) не продемонстрировали значимого влияния на сердечно-сосудистые события — риск основных кардиоваскулярных катастроф и смерти был ниже в сравнении с группой плацебо.

В ином исследовании профессора В. М. Tang [9] особо подчеркивается роль назначения именно комбинированного препарата кальция и витамина D3 для профилактики и лечения остеопороза, поскольку монотерапия тем или иным в большинстве анализируемых РКИ всегда хуже, чем комбинация.

Таким образом, при принятии решения о назначении препаратов кальция необходимо выбирать комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D3, где суточные дозы кальция будут не менее 1000 мг (максимум из двух таблеток).

Наиболее интересной темой для обсуждения является роль витамина D3 в развитии целого ряда социально-значимых заболеваний.

Суммируя известные литературные и собственные данные, следует выделить приоритетные патологии, ассоциированные с дефицитом витамина D3:

мышечная слабость (саркопения);
падения;
сахарный диабет;
онкологические заболевания;
нарушения иммунной системы;
артериальная гипертензия и другие ССЗ;
высокая смертность.

Значительное количество исследований зарубежных авторов показывает взаимосвязь дефицита витамина D3 с заболеваниями, непосредственно не связанными с костной тканью.

Несомненна связь дефицита витамина D3 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. Снижение концентрации витамина D3 связано с увеличенным риском метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию. Нормализация уровня витамина D3 может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Также в исследованиях продемонстрировано, что коррекция дефицита витамина D3 предотвращает дальнейшую гипертрофию кардиомиоцитов у больных с артериальной гипертензией.

Поскольку дефицит витамина D3 влияет на кардиотонические свойства и сосудистую модернизацию, артериальная гипертензия, возможно, увеличивает отрицательные воздействия дефицита витамина D3 на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, экспериментальные и клинические данные предполагают, что дефицит витамина D3 непосредственно вызывает развитие артериальной гипертензии.

Какова же распространенность дефицита витамина D3 у отечественных пациентов с соматической патологией? Для ответа на этот вопрос нами было предпринято исследование распространенности недостаточности витамина D3 у больных в терапевтическом стационаре.

Нами было обследовано 134 пациента, из них 44 (32,8%) мужчины, средний возраст 51,6 ± 15,2. Средний индекс массы тела у больных составил 28,2 кг/м2.

Среди соматических заболеваний в большинстве случаев констатированы сердечно-сосудистые болезни — 126 (94,02%). Все пациенты имели артериальную гипертензию, а у 24 (17,9%) в т. ч. и ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хроническую сердечную недостаточность II-III функциональных классов.

У 18 (13,4%) пациентов отмечался СД 2-го типа в качестве фоновой патологии. Среди других болезней отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, реже в сочетании с хроническим холециститом) в 16,4% случаев и ХОБЛ — у 14,2% больных.

При анализе суточного потребления кальция у исследуемых было обнаружено, что все пациенты получают крайне низкое его количество — среднее потребление составило 278,4 ± 117,4 мг в сутки (рекомендованное потребление кальция — 1000-1500 мг в сутки).

Следует заметить, что потребление кальция разнилось у мужчин и женщин:

мужчины — 196,3 ± 148,4 мг/сут;
женщины — 360,5 ± 86,7 мг/сут.

Объективных причин столь низкого потребления кальция было несколько:

47 (35,1%) пациентов — не потребляют молочных продуктов (включая сыры);
56 (41,8%) — потребляют зелень лишь в летнее время;
73 (54,5%) — потребляют морскую рыбу реже 1 раза в неделю;
68 (50,7%) — редко употребляют орехи, сухофрукты и т. п.

Однако следует признать, что низкое потребление кальция неоспоримо требует дополнительного ежедневного назначения препаратов кальция.

Среди всех обследованных лишь у 4 пациентов уровень витамина D3 соответствовал референсным значениям, в соответствии с рекомендациями Международного фонда остеопороза (2010 г.) — более 75 нмоль/л, составив в среднем 86,7 нмоль/л. В целом более 97% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями имеют низкое значение концентрации витамина D3.

Среднее значение уровня 25-гидроксивитамина D (25 (ОН)D) в сыворотке крови составило 43,4 ± 7,6 нмоль/л, при этом среди пациентов до 50 лет — 47,8 ± 9,2 нмоль/л.

Среди наших пациентов 56 человек были в возрасте до 50 лет, средний возраст составил 43,7 ± 4,5 года. Здесь 3 (5,4%) пациента не имели дефицита витамина D3, в то время как в группе старше 50 лет (здесь средний возраст составил 63,2 ± 5,7 года) лишь 1 (1,3%) больной не имел дефицита витамина D3.

У ряда пациентов (n = 34) была констатирована гиперхолестеринемия, среднее значение общего холестерина крови составило 7,1 ± 0,9 ммоль/л. Нами выявлена достоверная (r = -0,23, р = 0,04) отрицательная корреляция между уровнем общего холестерина и уровнем витамина D3.

Среди больных СД 2-го типа (n = 18) нами также получена достоверная (r = -0,34, р = 0,043) отрицательная корреляция между уровнем глюкозы крови и уровнем витамина D3.

При анализе денситометрии (центральная денситометрия, аппарат Lunar DPX BRAVO) у пациентов в 51 (38,1%) случае диагностирован остеопороз, а в 62 (46,3%) — остеопения (здесь среднее значение по общему Т-критерию в позвоночнике составило -1,9 SD).

У всех пациентов с диагностированной потерей минеральной плотности кости был констатирован дефицит витамина D3.

Таким образом, практически все пациенты с хроническими соматическими заболеваниями имеют дефицит витамина D3. При этом отмечен значительный дефицит витамина D3: среднее значение — 43,4 нмоль/л, при норме не менее 75 нмоль/л.

Нами обнаружены отрицательные корреляции между уровнем витамина D3 и общим холестерином крови, глюкозой крови. У большинства больных выявлена потеря минеральной плотности кости.

Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости коррекции дефицита витамина D3 у пациентов с соматической патологией.

Следует предположить, что назначение витамина D3 приведет к снижению смертности больных с соматической полиморбидностью. Об этом свидетельствует один из последних метаанализов [10], включивший более 50 РКИ, с общей численностью больных — 94 148 человек, в основном это были пожилые женщины.

Было продемонстрировано, что назначение холекальциферола (витамин D3) действительно приводит к снижению смертности (ОР = 0,94, 95% ДИ 0,91 до 0,98; 74 789 участников, 32 испытаний). Данный факт не был подтвержден для альфакальцидола, кальцитриола и витамина D2.

Таким образом, для создания эффективной концентрации витамина D3 у пациента и достижения фармакологических эффектов (в т. ч. и снижение смертности) необходимо назначение препаратов, содержащих холекальциферол.

Однако необходимо уточнить, что большинство контролируемых исследований демонстрирует значительно большие доказательства снижения смертности при применении комбинированных препаратов кальция и витамина D3.

Наиболее важным вопросом для практикующего врача является конкретный выбор препарата кальция и витамина D3 из огромного числа схожих лекарств, предлагаемых на фармацевтическом рынке.

Первый критерий — анализ РКИ в отношении состава и доз кальция и витамина D3:

Вышеизложенный материал продемонстрировал, что наиболее доказанным являются комбинированные препараты кальция и витамина D3.
Наиболее доказанными дозами кальция и витамина D3 являются 1000 мг/800 МЕ в сутки соответственно.

Второй критерий — назначение лекарств. К сожалению, большинство форумов в интернете пестрят рекомендациями по назначению препаратов, содержащих устричный кальций и т. п. Большинство из подобных препаратов содержат кальция не более 100 мг, при этом рекомендованными дозами является 3-4 таблетки в сутки. Учитывая крайне низкую биодоступность кальция из предлагаемой формы, следует предположить, что его содержания все равно будет не достаточно.

Третий критерий — анализ фармакокинетических и структурных особенностей препарата. При выборе указанного препарата необходимо четко представлять, что витамин D3 малоустойчив к действию света, легко окисляется. Поэтому витамин D3 должен стабилизироваться жирными ингредиентами (растительными маслами) или антиоксидантами. Этим критериям удовлетворяет препарат Кальций-Д3 Никомед Форте:

комбинированный препарат;
2 таблетки препарата в сутки — кальций/витамин D3 — 1000 мг/800 МЕ;
витамин D3 находится в твердой инкапсулированной форме, защищающей от взаимодействия с остальными компонентами препарата, стабилизирован несколькими жирными ингредиентами и антиоксидантами.

Анализ РКИ [12] демонстрирует, что на сегодня накоплены доказательства при исследовании комбинированных препаратов кальция и витамина D3 у 356 724 (!) пациентов. Следует отметить, что примерно трети пациентов был назначен Кальций-Д3 Никомед Форте.

Одно из последних исследований, опубликованных Karkkainen et al. (Osteoporos Int. 2010; 21: 2047-2055), с трехлетним наблюдением за эффективностью препарата Кальций-Д3 Никомед Форте (было 267 пациентов в группе исследования и 306 в группе контроля), продемонстрировало 30% снижение риска всех переломов (р = 0,034).

Касаясь фармакологической коррекции дефицита витамина D3, с практической точки зрения необходимо соблюдение главного критерия выбора препарата — высокое содержание D3 в препарате (не менее 400 МЕ). Поскольку, в соответствии с позицией Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус, суточная потребность в витамине D3 составляет 800-1000 МЕ.

Таким образом, опубликованные за последний год исследования и метаанализы демонстрируют растущий интерес к комбинированным препаратам кальция и витамина D3. Метаанализы, включающие более 360 000 пациентов, подтверждают эффективность препаратов в профилактике остеопоротических переломов и удовлетворительный профиль безопасности. Однако монотерапия кальцием может несколько увеличивать сердечно-сосудистый риск, но в сочетании с витамином D3 данный факт не подтверждается.

Учитывая патофизиологическую роль дефицита витамина D3 в развитии иной соматической патологии, а также высокую распространенность дефицита витамина D3 среди пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, следует предполагать, что назначение комбинированных препаратов кальция (в суточной дозе — 1000 мг) и витамина D3 (в суточной дозе не менее 800 МЕ) окажется полезным не только в профилактике остеопоротических переломов, но и в стратегическом ведении пациентов с соматической полиморбидностью.

Литература

National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 160. 2008, October (amended January 2010).
National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 161. 2008. October (amended January 2010).
IMS BPI Data. 2010, September.
National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: clinical guideline for prevention and treatment // Executive Summary. Upd July 2010.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Osteoporosis. A National Clinical Guideline. 71. June 2003.
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
Bolland M. J., Avenell A., Baron J. A., Grey A., MacLennan G. S., Gamble G. D., Reid I. R. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: -analysis // BMJ. 2010; 341: c. 3691.
Bolland M. J., Grey A., Avenell A., Gamble G. D., Reid I. R. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and -analysis // BMJ. 2011; 342 (apr19): d2040.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. В. Наумов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: nanton78@gmail.com

Литература:

Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
https://d-vitamin.ru/osteoporosis/.
https://www.lvrach.ru/2012/04/15435396.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).