Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определение:

• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Исключительно эрозивные патологические изменения

о Остеопороз, нарушение соосности

• Локализация:

о Классическим является симметричное поражение:

— На ранней стадии поражение может быть односторонним

о Поражение на ранней стадии

— Пястно-фаланговые суставы (ПФС) или проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС)

— Дистальный луче-локтевой сустав (ДЛЛС)

— Лучезапястный сустав (ЛЗ)

о Поражение на поздней стадии:

— Межзапястные суставы

о Дистальные межфаланговые (ДМФС) суставы и 1-й запястно-пястный сустав в патологический процесс не вовлекаются до самой поздней стадии

(Слева) Продольное цветовое допплеровское картирование: типичные признаки теносиновита с отчетливо повышенной васкуляризацией, указывающей на полнокровие. Также визуализируются синовиальное утолщение и гиперемия ладонного отдела капсулы сустава, указывающие на наличие синовита. Это подтверждает раннюю стадию РА при отсутствии рентгенографических изменений.

(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки теносиновита с сигналом высокой интенсивности, вокруг нормальных сухожилий сгибателей и разгибателей и в дистальном луче-локтевом суставе. Эрозии не визуализируются. Рентгенография не выявила патологических изменений. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: головки пястных костей с краевыми эрозиями пациента с впервые возникшей односторонней болью и отеком. Рентгенография не выявила признаков этих эрозий.

(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки поражения за пределами пястно-фаланговых суставов у того же пациента. Визуализируются похожие признаки образования выпота, а также краевых и субхондральных эрозий костей запястья, лучезапястного и дистального луче-локтевого суставов. Распространение и характер эрозивного процесса типичны для РА. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: признаки отека в области ПФС и ПМФС у пациента с впервые возникшей болью и отеком кисти: признаки локального остеопороза или эрозий не визуализируются, однако отмечается расширение 2-го и 3-го ПФС. Причиной тому служат синовит и суставной выпот. Это самые ранние рентгенографические признаки РА.

(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: юкстаартикулярная остеопения и сужение хряща в ПФС. Размытость кортикального слоя в области головок пястных костей имеет штрих-пунктирный характер, указывающий на ранние эрозивные изменения.

2. Рентгенография при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:

• Суставы кистей и стоп поражаются на ранней стадии; обращайте внимание на скрытые изменения

• Ключевым признаком вовлечения подлежащей кости может являться местный отек мягких тканей:

о Особенно в области ПФС, ПМФС суставов и шиловидного отростка локтевой кости

• Остеопороз:

о Ранняя стадия: юкстаартикулярный

о Поздняя стадия: диффузный

• Эрозии:

о Наиболее ранним признаком является размытость кортикального слоя, с последующим формированием штрих-пунктирного дефекта

о Как правило, раннее появление краевых эрозий в зоне кости, которая располагается внутри капсулы, но не покрыта хрящом:

— Эрозивное поражение оснований фаланг по типу «мышиного уха»

— Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей

о Непосредственно субхондральные эрозии

о Тяжелая деструкция костных структур на поздней стадии заболевания:

— Возможно деформация фаланг в виде «карандаша в стакане»

— Могут поражаться кости дистального локтевого ряда или проксимального ряда запястья

• Деструкция хряща:

о При первичной рентгенографии может выявляться расширение суставного пространства, обусловленное выпотом

о Наблюдается общее истончение хряща

• Субхондральные кисты, часто встречающиеся при РА, не являются специфичными

• Может визуализироваться разрастание шиловидного отростка локтевой кости по типу «шапочки»-это единственная область продуктивного изменения при РА

• Нарушение соосности вследствие разрушения связок/сухожилий:

о Запястье:

— Локтевое смещение (локтевой подвывих запястья, при этом полулунная кость в основном сочленяется с локтевой)

— Ладонный подвывих запястья относительно лучевой кости

— Ладьевидно-полулунная диссоциация

— Сгибательная или разгибательная нестабильность промежуточного сегмента запястья

о Пальцы:

— Локтевая девиация в ПФС, ладонный подвывих в ПФС

— Палец «автостопщика»

— Деформация в виде бутоньерки (избыточное сгибание в ПМФС, переразгибание в ДМФС) и по типу лебединой шеи (переразгибание в ПМФС и избыточное сгибание в ДМФС)

3. КТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:

• Повторяет рентгенологические признаки; применяется редко, за исключением послеоперационного контроля

4. МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:

• Т1: выпот, эрозии имеют сигнал низкой интенсивности

• Последовательности, чувствительные к жидкости:

о Выпот, эрозии, субхондральные кисты — сигнал высокой интенсивности

о Теносиновиты — сигнал высокой интенсивности

о Паннус: утолщенная, узелково-измененная синовиальная оболочка с сигналом низкой интенсивности, отграниченная выпотом

о Отек костного мозга: субхондральный высокоинтенсивный сигнал

• Режим Т1 с контрастированием и подавлением сигнала от жира:

о Утолщенная, интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка отграничивает выпот и эрозии, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности

о Теносиновиты: контрастирование вовлеченных сухожилий

о Срединный нерв может контрастироваться при импиджменте в карпальном канале на фоне теносиновита

5. УЗИ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:

• Лучший метод для раннего выявления выпота в малых суставах

• Теносиновиты: гиперэхогенность

• Разрыв сухожилий: непосредственная визуализация

• Цветовое допплеровское картирование: позволяет оценить гиперваскуляризацию

• Ревматоидные узелки: гомогенные гипоэхогенные образования

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучшие методы визуализации:

о Первичная визуализация — рентгенография

о При отсутствии изменений, для выявления ранних признаков патологических изменений — УЗИ или МРТ:

— Отлично подходит для выявления патологических изменений, но не имеет прогностического значения для отдельного индивидуума

о После лечения (обычно оценка медикаментозной терапии):

— УЗИ и допплеровское картирование эффективны для оценки выпота и воспаления

— МРТ оптимально для оценки раннего эрозивного процесса

• Рекомендации по протоколу:

о Рентгенография: в передне-задней проекции и в проекции «раскрытой книги» (Norgard):

— Проекция «раскрытой книги» позволяет визуализировать ранние эрозии ПФС, трехгранной и гороховидной костей

— Для оценки соосности запястья необходимо дополнительно выполнить рентгенографию в строго боковой проекции

о Использование контрастного вещества в половинной дозе и томографа мощностью ЗТ эффективно для оценки признаков синовита/теносиновита на ранней стадии РА

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичные признаки краевых эрозий при РА. Они визуализируются на раннем этапе эрозивного процесса в тех отделах кости, которые расположены внутри капсулы, но не имеют хрящевого покрытия. Эти отделы кости наиболее подвержены воспалительному процессу.

(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани у пациента с ранней стадией РА. Единственным пораженным суставом является проксимальный межфаланговый сустав В, где визуализируются эрозии и значительное повреждение хряща. Примите во внимание, что на ранней стадии РА эрозивный процесс может поражать ПМФС с той же вероятностью, что и ПФС. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: узелок, который является причиной вдавленного дефекта подлежащей кости. Обратите внимание на уменьшение ширины хряща во 2-м ПФС по ходу краевой эрозии головки пястной кости. Характер и положение типичны для РА с ревматоидными узелками.

(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной, быстроразвивающейся лентовидной остеопении в дистальном отделе лучевой кости у мужчины 48 лет, а также отека мягких тканей и вероятной эрозия шиловидного отростка локтевой кости. (Слева) МРТ артрограмма, корональная плоскость, режим Т1: отек и эрозии шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости В у того же пациента. Кроме того визуализируется разрыв ладьевидно-полулунной связки.

(Справа) МРТ, корональная плоскость, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: подтверждается наличие эрозий шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости у этого же пациента. Кроме того визуализирует еще одна эрозия ладьевидной кости В. Обратите внимание на умеренное истончение хряща в луче-ладьевидном суставе, в то время как остальной хрящ выглядит нормальным. Эрозии у данного пациента более выражены, чем можно было предположить по результатам рентгенографии.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита лучезапястного сустава и суставов кисти:

1. Системная красная волчанка:

• Деформации аналогичного характера, но редуцируемые

• Отсутствие эрозий до поздней стадии заболевания; рельефный теносиновит

2. Эрозивный остеоартроз:

• Эрозивный, однако распространение аналогично остеоартрозу:

о ДМФС>ПМФС; 1-й запястно-пястный сустав, ладьевидно-трапециевидно-трапециевый сустав

3. Псориатический артрит:

• В начале может быть исключительно эрозивным

• Преимущественно поражает ДМФС, но может затрагивать и другие суставы

• Поражение суставов запястья непредсказуемо

• Могут иметь место признаки периостита (рыхлая периостальная реакция по ходу диафизов или в основаниях пальцев)

• Динамическое контрастирование способствует дифференцировке псориатического артрита от РА в интервале 15 минут

4. Гиперпаратиреоидизм:

• Субхондральная резорбция концевых фаланг или костей запястья может коллабировать и симулировать эрозии

• Другие признаки гиперпаратиреоидизма: субхондральная резорбция, резорбция кончиков дистальных фаланг, кальциноз сосудов

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани, единичный участок отека мягких тканей и сопутствующая эрозия. Это единственный рентгенографический признак РА у этого молодого пациента.

(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сужение лучезапястного сустава, а также локтевое смещение запястья у пациента с ранней стадией РА. Обратите внимание на то, что большая часть полулунной кости перекрывает локтевую кость, что подтверждает смещение. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируется только отек мягких тканей в области шиловидного отростка локтевой кости у мужчины средних лет с суставной болью. Это позволяет предположить раннюю стадию РА.

(Справа) Непрямая МР-артрография, режим Т2, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: признаки синовита с локтевой стороны и небольшой эрозии шиловидного отростка локтевой кости с выраженным отеком у того же пациента. Также определяется разрыв ладьевидно-полулунной связки. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: более выраженная эрозия дистального отдела локтевой кости у этого же пациента, наличие которой предполагалось в корональной проекции.

(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной остеопении и мутилирующего артрита. Эрозивный процесс выражен настолько, что отмечаются множественные деформации по типу «карандаша в стакане». Несмотря на то, что мутилирующий артрит является характерным признаком псориатического артрита, он также встречается при любых тяжелых воспалительных артропатиях, включая РА.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Этиология неизвестна

о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену

• Генетика:

о Генетическая предрасположенность:

— Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)

— Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в 4-е раза выше, чем у людей в общей популяции

о Маловероятно, что у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Синовиальная оболочка гипертрофирована, отечна

• Отечность суставов, эрозии костей, деструкция хряща

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Симметричный полиартрит, с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп:

— Поражение на ранней стадии может быть асимметричным или моноартикулярным

о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет

о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни

• Другие признаки/симптомы:

о Деформации лучезапястных суставов и кистей рук:

— Локтевое смещение запястья

— Ладьевидно-полулунная диссоциация; карпальная нестабильность

— Ладонный подвывих и локтевая девиация ПФС

— Деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «пальца автостопщика»

2. Демография:

• Возраст:

о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия

• Пол:

о Ж>М (3:1)

• Эпидемиология:

о РА: 1% в мире:

— 5% в некоторых популяциях коренных американцев

о У 80% пациентов с РА поражаются суставы запястья

о У 85% пациентов с РА поражаются ПФС

о У 75% пациентов с РА поражаются ПМФС

3. Течение и прогноз:

• При интенсивной комбинированной терапии рецептурными препаратами может наступать ремиссия

• При устойчивости к терапии отмечается прогрессирование эрозивного процесса и разрушения связок и сухожилий:

о Прогрессирующие болевой синдром и нарушение функции

4. Лечение:

• Как правило, комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:

о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:

— Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА

• Хирургическое лечение:

о Синовэктомия, теносиновэктомия

о Запястье:

— Резекция дистального конца локтевой кости

— Проксиамльная карпэктомия

— Артродез (обычно с использованием тыльной лучевой пластины через ладьевидную, полулунную и головчатую кости к 3-й пястной)

— Карпальная артропластика; может оказаться несостоятельной и осложниться массивным остеолизисом

о ПФС, ПМФС:

— Артродез, часто межфаланговых суставов первого и других пальцев

— Артропластика: часто развиваются осложнения:

Перелом конструкции или пальца

Массивный остеолизис и синовит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Наиболее ранние проявления РА могут быть монооссальными или асимметричными:

о Необходимо дифференцировать с септическим артритом

2. Советы по интерпретации изображений:

• Учитывайте зоны местного отека мягких тканей для выявления слабо различимых костных признаков на рентгенограмме

• Обращайте внимание на размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер его изменения как на ранние рентгенологические признаки эрозивного процесса

ж) Список использованной литературы:

1. alho М et al: Bilateral MR imaging of the hand and wrist in early and very early inflammatory arthritis: tenosynovitis is associated with progression to rheumatoid arthritis. Radiology. 264(3):823-33, 2012

2. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1):176-9, 2011

3. Rowbotham EL et al: Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. AJR Am J Roentgenol. 197(3):541-6, 2011

— Также рекомендуем «Ревматоидный артрит тазобедренного сустава — лучевая диагностика»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2021