Клинические случаи остеопороза — Центр по лечению асептического некроза

1. Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение (компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе).

2. Диагноз «остеопороз» установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), анамнезе заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).

Диагноз «артериальная гипертония» установлен, исходя из данных анамнеза.

3. Пациентке рекомендовано:

проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для оценки минеральной плотности костной ткани. Данная методика необходима не только для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности проводимой терапии;

определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с помощью калькулятора FRAX. Показанием к началу лечения считается риск общих переломов — более 20%, риск перелома бедра — более 3%;

исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания костей).

По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза). Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов — врача- офтальмолога и врача-невролога — для выявления нарушений, способных увеличить риск падений, и их коррекции.

4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения риска переломов.

Из методов профилактики наибольшее значение имеет:

лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение риска падений);

обучение пациентки, а именно, разъяснение поведения в быту и на улице с целью уменьшения риска падений;

выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением равновесия.

К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в позвоночнике), в дальнейшем — динамический корсет.

Из медикаментозных методов следует использовать:

препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций — 1200 мг/сутки, витамин Д

— 1000-2000 МЕ/сутки; в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150 мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), Деносумаб в дозе 60 мг — 1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома

можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в течение 2 недель.

5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача (доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических заболеваний скелета — определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно назначение Деносумаба, или Терипаратида, или Стронция ранелата в комплексе в препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1 год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку: при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в суставах, появилась скованность, похудание, затем — слабость и сердцебиение. По совету соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца — ежедневно), с незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура — 36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост — 168 см., вес — 54 кг, ИМТ — 19,1 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно- фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)

— 12, число припухших суставов (ЧПС) — 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 104 в минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень — 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет. Общий анализ крови: эритроциты — 3,3×1012/л, гемоглобин — 95 г/л, МСН — 24 пг, MCV — 75 фл, лейкоциты — 7,9×109/ л, базофилы — 0%, эозинофилы — 2%, сегментоядерные нейтрофилы — 69%, лимфоциты — 18%, моноциты — 11%, тромбоциты — 392×109/л, СОЭ — 35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность — 1010, реакция — слабо кислая, белок и сахар — отсутствуют, эпителий плоский — 4-6 в поле зрения, лейкоциты — 3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии — отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,8 ммоль/л, креатинин — 85 мкмоль /л, СКФ — 68 мл/мин, билирубин — 14,5 мкмоль/л, АСТ — 24 МЕ/л, АЛТ — 30 МЕ/л, мочевая кислота — 224 мкмоль/л, СРП — 30,5 мг/л.

РФ — 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный. Общая самооценка здоровья пациентом — 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5- 7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки — 6 мкмоль/л, ОЖСС — 58 мкмоль/л, ферритин — 115 нг/мл, витамин В12 — 450 нг/мл, фолиевая кислота — 45 нг/мл, проба Зимницкого — без патологии, суточная протеинурия — отрицательная, на ФГДС — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога — без патологии. Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

Клинические случаи остеопороза — Центр по лечению асептического некроза

Пациентка, 65 лет.

08.11.2010г. пациентка самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на немотивированную слабость, быструю утомляемость, боли в коленных, тазобедренных, локтевых суставах, боли в костях, частые судороги в икроножных мышцах.

В анамнезе:

В 1998 году перелом лучевой кости справа в типичном месте.

В 2004 году эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости.

Менопауза с 52 лет, с этого же времени диагностируется фибромиома матки.

В апреле 2009 года лапароскопическое удаление кисты правого яичника (гистологически выявлено новообразование) и 21.04.2009г. произведена лапаротомия, экстирпация матки, резекция большого сальника и резекция участка брюшины правого купола диафрагмы. Выполнено 6 курсов полихимиотерапии (циклофосфан и платидиам), после проведения последнего курса химиотерапии появились жалобы на онемение и ощущение покалывания в области обеих стоп и подушечек обеих кистей рук. В мае 2010 года -операция -лимфодессекция сосудов брюшного отдела аорты, сосудов почки, подвздошных сосудов.

В июне 2010 года травма правого коленного сустава- закрытый многооскольчатый перелом надколенника правого коленного сустава со смещением отломков, 28.06.2010г. — открытая репозиция, остеосинтез надколенника правого коленного сустава.

Сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасистолическая аритмия, Н-0.ФК-1, гипертоническая болезнь 1 ст. МКБ, конкремент левой почки, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр.цистит, фаза неустойчивой ремиссии, реканализированные фиксированные тромбы глубоких и поверхностных вен левой нижней конечности, глубокой подколенной и малой подкожной вен справа, ХВН-1, распространенный остеохондроз позвоночника, сенсорная дистальная полинейропатия токсического генеза.

Пациентка постоянно принимает беталок-ЗОК, тромбо-АСС, курсами- трентал, предуктал, панангин, тиоктацид, цистон, отвары мочегонных трав.

В Центре пациентка была осмотрена врачом-специалистом, проведено комплексное обследование: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия, маркеры костного метаболизма в крови и моче.

При осмотре выявлено: снижение роста на 11 см по сравнению с 25-летним (был-178см, стал167см), выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 08.11.2010г.:

Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений остеопении (до 79% от пиковой величины; Т-2,1 SD; Z-0,8 SD), в зонах L1-L2 позвонков снижена до значений остеопороза (до 68% от пиковой величины; Т-3,1 SD; Z-1,8 SD), максимально в зоне L1 позвонка (до 59% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-2,6 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 80% от пиковой величины; Т-1,7 SD; Z-0,8 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 58% от пиковой величины;Т-2,9 SD; Z-1,2 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости (выполнена в режиме ортопедии) снижена до значений выраженного остеопороза в 1и 7 зонах Груэна (0,600г/см2 и 0,596г/см2 соответственно).

*Минеральная плотность оценивается по количеству проходящих рентгеновских лучей через ткани организма (г/см2), стандартизированные в стандартных отклонениях ( SD).

Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 08.10.2010г.:

В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука** снижены до значений выраженного остеопороза (Т-4,5 SD; Z-2,5 SD).

**Показатели скорости ультразвука в кости- характеризуют прочность и структурные изменения в кости, стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).

Динамика лабораторных показателей пациентки.

Название/Дата	10.11.10	24.12.12
Гормоны и биохимия
Кальций общий(ммоль/л)	2,52 (2,2-2,65)	2,22 (2,2-2,65)
Кальций ионизированный(ммоль/л)	1,18 (1,12-1,3)	1,21 (1,12-1,3)
Паратгормон(пг/мл)	43,1 (9,5-75,0)	47,9 (9,5-75,0)
Остеокальцин(нг/мл)	5,4 (<2-11)	3,4 (<2-11)
B-CrossLaps(нг/мл)	0,359 (<1,008)	0,295 (<1,008)
1,25-дигидрокси-холекальциферол(пг/мл)	н/д	23,02 (16,0-65,0)
25-гидрокси-холекальциферол(нг/мл)	н/д	25,04 (14,0-60,0)
Исследование мочи на гормоны
ДПИД(нмоль/ммольКреат)	4,44 (3,0-7,4)	9,79 (3,0-7,4)

По данным анамнеза, клиники, рентгеновской и ультразвуковой денситометрии, лабораторных показателей был установлен диагноз:

Остеопороз постменопаузальный, осложненный множественными переломами, компрессионные изменения тел позвонков грудного отдела позвоночника, с максимальной потерей МПКТ в зоне L1 позвонка (Т-3,8 SD).

Пациентке было рекомендовано:

ЛФК, плавание, прогулки на свежем воздухе.
Соблюдение охранительного режима (избегать падений, поднятия тяжестей, тяжелых физических нагрузок).
Диета, содержащая продукты, богатые кальцием и витамином Д (творог, рыба, яйца, сельдерей, черный кунжут).
Ибандронат 150мг по 1 таб. Многие геймеры уже получают денежные вознаграждения благодаря https://obzorkazino-vip.com/ официальному сайту. 1 раз в месяц.
Альфакальцидол 1,0 мкг по 1 капсуле вечер после еды.
Кальцид 0,4г по 2 таблетки вечером после еды.
Контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче каждые три месяца.
Контроль денситометрии через 6, 12 месяцев.

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(рентгеновская денситометрия)

Зона 1*/Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

Т2**-3,8

Z2**-2,6

T-3,0

Z-1,7

T-2,8

Z-1,6

T-2,5

Z-1,2

T-1,9

Z-0,7

T-2,2

Z-1,0

T-1,4

Z-0,2

T-1,0

Z 0,3

T-1,2

Z 0,0

T-1,2

Z-0,1

T-0,1

Z 1,2

T-1,0

Z 0,2

Neck Left

T-2,0

Z-0,8

T-1,8

Z-0,6

T-1,8

Z-0,6

Wards Left

T-2,9

Z-1,2

T-3,0

Z-1,2

T-2,6

Z-0,8

Troch Left

T-0,8

Z-0,3

T-0,6

Z-0,1

T-0,4

Z 0,1

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (г/см2) пациентки.

(рентгеновская денситометрия, ортопедическая программа проксимальных отделов правого тазобедренного сустава)

Зона 1*/Дата	08.11.10	21.12.11	14.12.12
1	0,600	0,638	0,626
2	1,814	1,806	1,765
3	1,685	1,736	1,695
4	1,340	1,315	1,264
5	1,821	1,848	1,775
6	1,354	1,301	1,306
7	0,596	0,457	0,440

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(ультразвуковая денситометрия)

Зона / Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

Distal Radius

—

T-0,1

Z 1,9

T-0,1

Z 2,0

Proximal Phalanx

T-4,5

Z-2,5

T-3,0

Z-0,9

T-2,7

Z-0,6

*-обозначения зон тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей, предплечья и кисти приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского денситометра GE Prodigy Advance и ультразвукового денситометра Omnisense 7000S, на которых проводилось исследование.

**- (T-score и Z-score) — показатели плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: состояние улучшилось, значительно уменьшились боли в суставах, судороги в икроножных мышцах перестали беспокоить,показатели минеральной плотности костной ткани в среднем выросли на 3-4%.

Учитывая,что показатели минеральной плотности костной ткани остаются в пределах значений остеопороза (максимально в зоне тела L1 позвонка: T-2,8 SD, Z-2,1,6 SD), пациентке рекомендовано продолжить проводимое лечение (от 08.11.2010г.), соблюдение охранительного режима (исключить падения, поднятие тяжестей), динамическое наблюдение (контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче раз в три месяца, контроль денситометрии через 6, 12 месяцев).

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Женщина, 80 лет, обратилась к врачу по поводу высокого артериального давления. Из анамнеза известно, что мать пациентки умерла в 85-летнем возрасте после перелома бедренной кости, пациентка не употребляет алкоголь, стаж курения >40 лет, менопауза наступила 31 год назад, заместительной гормональной терапии не назначалось. Данные осмотра и инструментального обследования не выявили значимой патологии. Рост 164 см, вес 62 кг. По результатам рентгеновской остеоденситометрии, Т-критерий в области шейки бедра равен -1,8 SD. 10-летний риск основных остеопорозных переломов — 20%, перелома проксимального отдела бедра — 14%.

Какова оптимальная тактика дальнейшего ведения данной пациентки для предупреждения переломов?

Риск переломов низкий, действия не требуются

Отказ от курения

Прием кальция и витамина D в качестве монотерапии

Прием пероральных бисфосфонатов в сочетании с кальцием и витамином D

Мероприятия, направленные на снижение риска падений

Задача 2

К врачу обратилась 50-летняя женщина (рост 166 см, вес 66 кг) с вопросами о возможности развития у нее остеопороза. Среди факторов риска отмечены раннее наступление менопаузы (в 40 лет), перелом шейки бедра у матери. По данным рентгеновской остеоденситометрии, Z-критерий равен 0, Т-критерий -0,5 SD.

Как вы интерпретируете результаты исследования?

У пациентки остеопороз

У пациентки остеопения

У пациентки нормальные показатели МПКТ

У пациентки имеются факторы риска, и необходимо лечение

У пациентки показатели минеральной плотности ниже возрастной нормы

Задача 3

Пациентка, 58 лет, для лечения остеопороза принимает бисфосфонаты (алендроновая кислота).

Каков механизм действия данной группы препаратов?

Ингибируют активность остеобластов

Стимулируют активность остеобластов

Стимулируют активность остеокластов

Ингибируют активность остеокластов

Повышают биодоступность витамина D

Задача 4

Мужчина, 60 лет, обратился к врачу по поводу постоянных болей в спине, усилившихся на протяжении последней недели. Пациент в течение полугода передвигается в инвалидном кресле из-за множественных переломов позвонков поясничного отдела позвоночника. Из анамнеза также известно, что больной длительно принимает большие дозы глюкокортикоидов, сальбутамол, ингаляции ипратропия бромида, теофиллин в дозе 300 мг 2 раза в сутки по поводу бронхиальной астмы. В течение последних лет наблюдаются прогрессивное снижение роста и деформация позвоночника. По данным осмотра выявлены двусторонняя катаракта, множественные экхимозы на коже, удлиненная фаза выдоха, сухие хрипы в легких.

Какова наиболее приемлемая дальнейшая тактика лечения патологии костной ткани у данного пациента?

Терапия тестостероном

Терапия препаратами кальция и витамина D

Отмена глюкокортикоидов

Терапия бисфосфонатами

Терапия стронция ранелатом

Задача 5

Мужчина, 60 лет, обратился к врачу по вопросу профилактики остеопороза.

Что из перечисленных ниже продуктов позволит данному пациенту увеличить количество получаемого с продуктами питания витамина D?

Сельдь

Яйца

Зеленые овощи

Красное мясо

Морской угорь

Задача 6

Каковы критерии ВОЗ при диагностике остеопороза?

Снижение МПКТ до значения меньше среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Снижение МПКТ до значения 1,0 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста и пола

Снижение МПКТ до значения 1,0 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Снижение МПКТ до значения 2,5 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного пола и расы

Снижение МПКТ до значения 2,5 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Задача 7

Какой из перечисленных ниже препаратов не ассоциирован с повышенным риском развития остеопороза?

Циклоспорин

Фенитоин

Гепарин натрия

Преднизолон

Ранитидин

ЗАДАЧА 8

Женщина, 62 года, с неотягощенным анамнезом, поступает в отделение с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в спине между лопатками при подъеме ведра с водой. По данным рентгенографии диагностирован передний компрессионный перелом T10, в области других позвонков наблюдаются снижение плотности костной ткани и выраженная вертикальная исчерченность.

Каков наиболее вероятный диагноз?

Множественная миелома

Спондилез, осложненный радикулопатией

Дефицит витамина D

Остеопороз

Болезнь Педжета (деформирующий остеит)

ЗАДАЧА 9

62-летняя пациентка 6 нед назад перенесла перелом хирургической шейки правой плечевой кости при падении в саду на скользкой дорожке. Живет в 100 км от областного центра, где возможно проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. По материальным причинам проведение денситометрии невозможно.

Выберите правильную тактику ведения пациентки.

Назначить бисфосфонаты с препаратами кальция и витамина D без проведения денситометрии

Настаивать на поездке пациентки в областной центр для проведения денситометрии, без которой диагностика остеопороза невозможна

Посчитать 10-летний риск переломов и, если риск будет высоким, назначить бисфосфонаты с препаратами кальция и витамина D

ЗАДАЧА 10

У мужчины, 38 лет, по данным рентгенографии грудной клетки выявлены признаки выраженной остеопении. Из анамнеза известно, что пациент в течение 20 лет страдает болезнью Крона, с момента постановки диагноза получает преднизолон. Больной отрицает курение и алкоголизм. Ежедневный прием кальция составляет около 1000 мг. Переломов не было. По данным осмотра значимой патологии не выявлено, конституция тела астеническая. По результатам рентгеновской остеоденситометрии: Z-критерий -2,9 в области поясничного отдела позвоночника и 2,6 в области бедренной кости. По данным лабораторного исследования: кальций 8,4 мг/дл (2,1 ммоль/л), фосфор 2,7 мг/дл (0,87 ммоль/л), щелочная фосфатаза 167 Ед/л, 25-ОН витамина D 18 нг/мл (44,9 нмоль/л), паратгормон 78 пг/мл (78 нг/л), тестостерон 12 нг/дл (0,4 нмоль/л), суточная экскреция кальция с мочой 72 мг/сут (1,8 ммоль/л в сутки).

Выберите оптимальную дальнейшую тактику ведения пациента.

Назначение препаратов тестостерона

Терапия бисфосфонатами

Назначение препаратов витамина D

Терапия кальцитонином

Паратиреоидэктомия

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку «Сохранить».

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Литература:

Baas, «Geschichte d. Medicin».
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
https://poisk-ru.ru/s15165t7.html.
https://femurhead.ru/osteopoproz-occasion/.
https://www.rosmedlib.ru/doc/07-MOD-0203-00700000/000.html.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».