Бурсит

Содержание

Что такое седалищный бурсит

Заболевание представляет собой воспаление околосуставной капсулы в месте присоединения мышц к седалищному бугру.

Седалищная сумка входит в состав тазобедренного сустава. Ее роль заключается в амортизации и смягчении трения сустава во время передвижения. Под воздействием негативных факторов синовиальная сумка воспаляется, а двигательная активность резко ограничивается.

Причины возникновения

Седалищная бурса соседствует с седалищным бугром. Именно на эту кость приходится вся нагрузка в сидячем положении. При регулярной повышенной нагрузке данная область травмируется, приводя к патологическому воспалению. Обычно седалищный бурсит диагностируется у спортсменов, которые ежедневно испытывают физические нагрузки при беге на дальнюю дистанцию, конькобежцев, лыжников, хоккеистов.

При проникновении и распространении инфекционного агента воспаление дополняется скоплением гнойного экссудата.

Воспаление нарастает быстро и предшествует ему следующие состояния:

травма, полученная при падении, езде на велосипеде или катании на лыжах,
пролежни, при которых долгое время приходится лежать на одном боку,
воспаления поясничного отдела позвоночника,
нарушения метаболизма с отложением солей кальция в околосуставной сумке,
сидение на холодной поверхности,
ожирение. При лишнем весе повышается давление на синовиальную сумку. Она перестает выполнять свою главную функцию амортизатора и воспаляется,
инфицирование после операции на тазобедренном суставе.

Седалищный бурсит часто обостряется, если одна нога короче другой. В этом случае седалищная сумка постоянно раздражается, и заболевание становится хроническим.

Симптомы и признаки

Главный признак воспаления — боль в верхней части бедра. Она усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице, сидении на твердой поверхности, подъеме со стула и даже в состоянии покоя. Разогнуть или согнуть бедро становится затруднительно. Дискомфорт усиливается вечером, когда больной ложиться спать на воспаленную сторону. Нередко по ночам боль отдает в колено или поясницу и утихает при смене положения тела.

С каждым часом нарастает следующая симптоматика:

глубокое жжение бедра,
сесть на корточки становится невозможным,
тянущая боль в положении сидя,
отек с четкими границами на бедре,
повышается температура до 38°С или до 39°С, если в бурсе скапливается гной.

Клинические проявления продолжаются в течение 5-10 дней. При отсутствии лечения седалищный бурсит переходит в хроническую форму.

Какой врач лечит седалищный бурсит

При появлении дискомфорта в области бедра нужно не затягивать с визитом к ортопеду. Врач осмотрит зону поражения, установит диагноз и окажет квалифицированную медицинскую помощь. При осмотре специалист пальпирует область таза и пальцами определяет точку максимального дискомфорта.

Диагностика

Обследование назначается для подтверждения диагноза и определения стадии болезни. Основные методы исследования состояния седалищной сумки:

МРТ, УЗИ. Сначала сустав исследуют с помощью ультразвука. УЗИ отличает бурсит от артрита или артроза. Если есть сомнения, то проводят томографию, которая покажет наличие гнойного экссудата. Все чаще сразу назначают МРТ, т.к. ультразвуковые волны нечетко визуализируют глубокие кости тазобедренного сустава,
лабораторная диагностика подтверждает воспалительный процесс,
пункция синовиальной жидкости. Проводится при подозрении на гнойное содержимое. В жидкости может быть обнаружена примесь крови, соли кальция, бактериальные отложения. По результатам пункции подбираются медикаменты.

Методы лечения

Для быстрого лечения воспаления нужно соблюдать постельный режим и меньше двигаться. На область таза накладывается обездвиживающая повязка. Важно обеспечить полный покой, чтобы не нагружать тазобедренный сустав. Чтобы снять боль и облегчить состояние больного, врач назначает обезболивающие средства с противовоспалительным эффектом. При острой боли прибегают к гормональным инъекциям. Стероиды вводятся в воспаленный участок, и боль стихает в течение нескольких часов.

Затем приступают к борьбе с первопричиной заболевания. Курсовой прием хондропротекторов нормализуют структуру суставной полости и окружающих хрящей, а антиоксиданты восстанавливают движение крови и питание поврежденного участка.

При обнаружении бурсита хронической стадии гнойный экссудат выкачивается, а бурса промывается антисептиком с последующим введением антибактериального средства. Пункция проводится под местным обезболиванием. После подобной процедуры больной уже на следующий день чувствует себя лучше, а процесс выздоровления ускоряется.

Результаты

Как правило, в течение нескольких недель воспаление полностью устраняется без последствий для организма.

Реабилитация и восстановление образа жизни

После снятия острой боли и улучшения самочувствия приступают к физиопроцедурам. Популярные сеансы ФТЛ при седалищном бурсите — УВЧ, электрофорез, аппликации озокерита. Врач на выбор назначает процедуры для восстановления функций тазобедренного сустава, уменьшения сдавливания нервных сплетений, расслабления мышц и сухожилий.

Образ жизни при седалищном бурсите

После пройденного курса лечения и реабилитации нельзя физически нагружать организм. Первые недели следует ходить с тростью и переносить вес тела на нее, чтобы снизить нагрузку на тазобедренный сустав.

К тренировкам мышц приступают спустя 3-4 месяца, постепенно наращивая нагрузку. Важно следить за массой тела и избежать набора веса, ведь даже незначительная прибавка веса провоцирует повторное воспаление тазобедренного сустава. Рекомендуется ежедневно прогуливаться, при этом облокачиваться на ходунки и трость.

Везде, где кости, сухожилия, или связки движутся и трутся друг о друга особенно в области суставов, точки контакта смягчаются маленькими заполненными жидкостью мешочками, называемые бурса. Сумки выстланы специальными клетками, называемые синовиальными клетками которые вырабатывают жидкость богатую коллагеном и белком. Уменьшая трение, каждая из таких сумок (в организме их около 150) помогает суставам работать, гладко обеспечивая необходимый объем движений. Бурса позволяет обеспечить движения разно-векторные движения в таких суставах как плечевой, локтевой, коленный, бедренный, голеностопный. Воспаление и отечность бурсы называется бурситом.

Причины бурсита

Избыточные нагрузки на сустав или травма, а также длительная нагрузка может быть причиной воспаления околосуставной сумки. Сумка наполняется избыточным количеством жидкости, которая вызывает давление на окружающие ткани. Непосредственно первым сигналом бурсита является боль, часто сопровождаемая покраснением отечностью и болезненностью. Это отличительная особенность бурсита в отличие от тендинита, который является воспалением сухожилия в месте прикрепления сухожилия мышцы к кости. Определенное значение в возникновение бурсита имеет возраст и наиболее часто в старшем возрасте подвержено бурситу плечевой сустав, который имеет наибольший диапазон движений среди всех суставов. Как правило, боль при бурсите в плече возникает после сна и регрессирует постепенно в течение дня (боль, как правило, локализуется в верхней части плеча). Другими областями, где наиболее часто бывают бурситы это область локтевых суставов бедренных коленных и область большого пальца руки.

Основными причинами развития бурсита являются травма, инфекции и ревматологические заболевания.

Травма

Травма может быть как провоцирующим фактором, так и непосредственно приводить к развитию бурсита.

Бурсит часто развивается из-за особенностей работы человека. Тяжелая физическая работа, связанная с необходимостью выполнять длительные повторяющиеся и тяжелые нагрузки.Наиболее распространенная причина хронического бурсита — незначительная травма, которая может произойти, например, в плече при резком броске мячом. Или, к примеру, бурсит препателлярный возникает от длительного стояния на коленях при мытье полов.

Возможно также развитие острого бурсита от удара, например по колену, что приводит к накоплению крови в бурсе.

Инфекции

Сумки находятся близко к поверхности кожи и нередко подвержены инфицированию вследствие этого — такой бурсит называют инфицированным. Наиболее частым микроорганизмом вызывающими бурсит являются стафилококк. Наиболее подвержены инфицированному бурситу люди с ослабленной иммунной системой (больные диабетом, хронические алкоголики, пациенты длительно принимающие кортикостероиды). В 85 % случае инфицированные бурситы встречаются у мужчин. Ревматологические состояния.

Ревматологические заболевания

При различных ревматологических состояниях возможно вторичное воспаление сумок. Кроме того такие заболевания как подагра или псевдоподагра из-за отложения солей в сумке могут вызвать развитие бурсита.

Симптомы

Общие симптомы бурсита включают:

Боль, воспаление и отечность в плече, локте, бедре, или колене, особенно заметные при разгибании суставов.
Скованность или снижение диапазона движений в суставе с или без боли.
Слабость в мышцах из-за боли. Бурсит может быть причиной боли и болезненности в области заинтересованной кости или сухожилия. Сумки могут увеличиваться в размерах что может быть причиной затруднения движения. Как правило, бурситы бывают в области плеча локтя колена и бедра.

Плечо

Бурсит В плече субакромиальная сумка (поддельтовидная сумка) отделяет сухожилие supraspinatus от подлежащей кости и дельтовидной мышцы. Воспаление этой сумки обычно — результат травмы окружающих структур, обычно вращающей манжеты. Это состояние ограничивает диапазон движения плеча, приводящего к «импиджмент синдрому» и характеризуется болью в передней и боковой части плеча. Дискомфорт вызывает заведение руки над головой и нагрузки на плечо.

Боль ночью усиливается, объем движений в плече уменьшается и появляется болезненность в определенных зонах.

Локоть

Бурсит кончика локтя(olecranon), является наиболее распространенной формой бурсита.

Боль может увеличиваться в локте в согнутом состоянии, так как увеличивается давление на сумку.
Этот вид бурсита чаще всего имеет посттравматический характер и может быть связан как с прямой травмой так же и при избыточной ротации и сгибании в локте (например, при покраске).
Инфицирование также довольно часто происходит при этом виде бурсита.

Колено

Бурсит

Препателллярный бурсит передней коленной чашечки. Опухоль на передней части коленной чашечки может быть вызвана хронической травмой (как от стояния на коленях) или последствием удара по колену. Опухоль может появиться в течение 7-10 дней после единственного удара по этой области, обычно от падения. Препателлярный бурсит также называют коленом священника или коленом уборщика ковров.
Подколенный бурсит располагается в области расположения трех главных сухожилий внутренней части колена. Этот вид бурсита бывает чаще всего у пациентов с наличием артрита и это, как правило, женщины средних лет с избыточным весом. Подколенный бурсит проявляется болями при сгибании колена и в ночное время. Причем боли по ночам вынуждают пациентов спать в определенных позах при которых боли становятся меньше. Кроме того для этого бурсита характерно увеличение боли при подъеме по лестнице, возможно с иррадиацией по внутренней поверхности бедра. Подколенный бурсит нередко встречается также у спортсменов особенно у бегунов на большие дистанции.

Лодыжка

Бурсит лодыжки возникает, когда происходит воспаление сумки под ахилловым сухожилием позади пятки. Чаще всего вызывается местной травмой, связанной с ношением плохо подобранной обуви (часто высокие каблуки), или при длительной ходьбе

Также этот бурсит может быть следствием ахиллова тендонита.

Бурсит в этой части тела часто происходит как последствие избыточных нагрузок у молодых легкоатлетов, конькобежцев, и у подростков женского пола начинающих носить туфли на каблуках. Боль обычно локализуется в конце пятки и увеличивается при движении стопы.

Ягодицы

Бурсит седалищно-ягодичный (Ischiogluteal) вызывается воспалением седалищной сумки, которая находится между основанием тазовой кости и, большой мышцей ягодицы (musculus gluteus maximus). Воспаление может быть вследствие длительного сидения на твердой поверхности или занятий велосипедным спортом. Бурсит Ischiogluteal также называют болезнью ткача. Боль возникает при сидении и при ходьбе.

Возможно, болезненность в области лобковой кости, которая усиливается при сгибании и вытягивании ноги.
Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра.
При надавливании в области воспаленной сумки появляется острая боль.
Боль усиливается в положении лежа с пассивно согнутыми бедрами.
Возможно затруднение при вставании на цыпочки с больной стороны.

Бедро

Бурсит подвздошно-поясничной мышцы. Эта сумка является самой большой и находится глубоко в тканях бедра около сустава. Бурсит этой локализации как правило связан с проблемами в бедре такими как артрит или травма бедра

Боль при подвздошно-поясничном бурсите локализуется в передней части бедра с иррадиацией в колено и увеличивается при разгибании бедра и ротации. ?Экстензия бедра во время ходьбы причиняет боль так, что приходится укорачивать шаг и ограничивать нагрузку на ногу. Возможна болезненность в области паха. Иногда увеличенная сумка может напоминать грыжу. Возможны также такие ощущения как покалывание или онемение если происходит компрессия чувствительных нервов увеличенной сумкой

Вертлужный бурсит (bursitis trochanteric) располагается в верхней части бедренной кости возникает, как правило, у грузных женщин средних лет. Вертлужный бурсит проявляется болями в боковой части бедра с иррадиацией в ягодицы или в колено. Боль усиливается при движении местном давлении или вытяжении ноги. Боль усиливается в ночное время и не позволяет спать на пораженной стороне. Учитывая, что бурсит может быть инфекционного характера и будет необходимо лечение антибиотиками или же пункция сумки необходимо обратиться за лечебной помощью в следующих случаях.

Наличие болей в суставе более нескольких дней.
Ограничение подвижности в уставе.
Наличие отечности, которая не исчезает после приема НПВС.
Повышение температуры при наличии болей в суставе.
Более горячие на ощупь участки в области сустава или покраснение.
Участки болезненности в области сустава.

Диагностика

Диагноз бурсит выставляется на основании совокупности симптомов, клинических проявлений, истории заболевания и инструментальных методах диагностики. История болезни позволяет выяснить наличие сопутствующей соматической патологии.

Некоторые диагностические процедуры могут быть назначены, для того чтобы исключить другие причины болевых проявлений. Они включают следующие диагностические процедуры:

Рентгенография позволяет визуализировать наличие остеофитов или артритов.
Анализ пунктата (микроскопия), который был получен в результате пункции увеличенной сумки, позволяет исключить подагру и наличии инфекции. Бурсит в колене и локте наиболее часто подвержен инфицированию.
Анализы крови позволяют исключить ревматологические заболевания (например, ревматоидный артрит) и метаболические заболевания (сахарный диабет).
МРТ может быть назначено при необходимости детальной визуализации морфологической картины.

Лечение

Хотя бурсит, как правило, излечивается самостоятельно и исчезает через несколько дней или недель, необходимо принимать меры, направленные на уменьшение нагрузки или травматизации. Есть пациенты, которые предпочитают перетерпеть болевые проявления, но это может привести к развитию хронического бурсита формированию депозитов кальция в мягких тканях, что в итоге приведет ограничению подвижности в суставе.

В первую очередь обычно проводится медикаментозное лечение. Препараты НПВС позволяют уменьшить боль воспаление. Возможно также применение стероидов коротким курсом (с учетом наличия соматических заболеваний).При инфицированных бурситах обязательно назначается курс антибиотиков.

Пункция воспаленной бурсы позволяет аспирировать избыточную жидкость и уменьшить давление на окружающие ткани. Инъекции анестетиков вместе со стероидами в воспаленную сумку помогают уменьшить воспалительный процесс.

Физиотерапия (ультразвук или диатермия) не только может уменьшить дискомфорт и воспаление при бурсите, но также и может расслабить спазмированные мышцы и снять воздействие на, нервы, и сухожилия. Кроме того возможно применение местного воздействия холодом или современной методики криотерапии.

Иногда при стойком бурсите и наличии болевых появлений рекомендуется хирургическое удаление воспаленной бурсы.

Профилактикой бурсита является исключение нагрузок приведших к развитию бурсита. Нередко рекомендуется ношение ортопедических приспособлений, особенно если работа связана с определенным риском травмирующих движений. ЛФК тоже позволяет оптимизировать работу мышц и связок.

Вертельный бурсит (трохантерит)

… при дифференциальной диагностике боли в бедре и ягодице ошибки возникают часто… часто остаются нераспознанными сакроилеит и остеоартроз крестцово-подвздошных суставов, тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит («Справочник врача общей практики» Дж. Мерта; глава 55. Пер. с англ. М., «Практика» -McGraw-Hill, 1998 г.).

Вертельный бурсит* — воспаление сухожилий (средней и малой ягодичных мышц) в месте их прикрепления к большому вертелу (трохантерит) с одновременным воспалением близлежащей слизистой сумки (вертельная сумка), что является нередкой причиной болей в области тазобедренного сустава.

*Bursa trochanterica m. glutei maximi (PNA; b. trochanterica m. glutaei maximi, BNA; b. trochanterica subfascialis, JNA), вертельная сумка большой ягодичной мышцы — расположена на поверхности большого вертела бедренной кости под большой ягодичной мышцей

Это заболевание часто осложняет течение умеренно выраженного остеоартроза у женщин 40-60 лет, а так же у пациентов пожилого возраста и манифестирует болью иррадиирущей по наружной поверхности бедра, появляющейся во время ходьбы или положении лежа на больном боку. Чаще всего встречается одностороннее поражение. Подобно плечелопаточному периартриту трохантерит может протекать в виде умеренно выраженного непродолжительного болевого эпизода либо в форме острого приступа, часто представляющего собой вариант гидроксиапатитовой артропатии.

Основными причинными факторами являются травма и физическая перегрузка сухожилия. Развитию заболевания способствуют: переохлаждение, сидячий и малоподвижный образ жизни, ожирение, статические изменения позвоночника с асимметрией нижних конечностей.

Типичная жалоба больного — невозможность лежать на определенном боку из-за значительного усиления боли в бедре, а также усиление боли при ходьбе, подъеме по лестнице и вращении бедра внутрь, иногда наружу.

Для трохантерита и вертельного бурсита характерно наличие локальной боли и пальпаторно выявляемой болезненности в области трохантера (вертела бедренной кости) и вертельной сумки — в наружном отделе ягодичной области у большого вертела, а также характерна сохранность объема ротации бедра. Боль особенно выражена в положении лежа на больном боку, иногда боль иррадиирует вниз по боковой поверхности бедра, усиливается при ходьбе (усиливается при первых шагах, но затем при ходьбе уменьшается и, как правило, проходит совсем). Также характерно провокация или усиление боли при резистивных активных отведении и внутренней ротации бедра или когда в положении сидя необходимо положить ногу на ногу. В ряде случаев в области стопы на стороне поражения отмечаются сопутствующие вегетативно-сосудистые расстройства. Адаптационные реакции при вертельном бурсите заключаются в увеличении наружной ротации бедра и в изменении стереотипа ходьбы.

Во время внешнего осмотра контуры тазобедренного сустава не изменены, та как синовиальная сумка находится в глубине тканей и хорошо прикрыта слоем ягодичных мышц и подкожной жировой клетчаткой.

Для острой формы заболевания характерно внезапное возникновение приступа интенсивной и быстро нарастающей боли в области большого вертела с ограничением и болезненностью всех активных движений, причем болевые ощущения особенно усиливаются при отведении бедра, тогда как пассивные движения в тазобедренном суставе свободны и безболезненны.

По мере уменьшения боли определяется главным образом болевое ограничение внутренней ротации. При развитии выраженного вертельного бурсита пальпируется болезненное плотноэластическое образование в области задневерхнего угла большого вертела. Иногда наблюдаются субфебрилитет, умеренное повышение СОЭ. Обычно все явления трохантерита и вертельного бупрсита стихают через несколько дней или недель, однако у некоторых больных заболевание принимает затяжное (до нескольких месяцев) либо даже хроническое течение. При этом сохраняются типичный болевой синдром и ограничение внутренней ротации бедра, а в случае развития адгезивного капсулита формируется картина «замороженного» тазобедренного сустава с прогрессированием его тугоподвижности и частичным или полным нарушением подвижности и образованием стойкой контрактуры.

ЗАПОМНИТЕ

Для болевого синдрома, обусловленного бурситом в области большого вертела, характерны следующие особенности:

•боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра, могут быть похожими на корешковые;

•боль возникает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, при сидении на корточках, усиливается при отведении ноги в тазобедренном суставе и наружной ротации бедра;

•боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;

•при пальпации отмечается болезненность мягких тканей в зоне большого вертела, пальпация или глубокое давление на мягкие ткани сзади и спереди от большого вертела может спровоцировать появление боли.

дополнительная информация: статья «Болевой синдром большого вертела» [читать]

!!! Клинически вертельный бурсит и энтезиопатия трохантера (трохантерит) не отличимы от подвертельного бурсита — воспаления небольшой бурсы (сумки), так же находящейся в этой области. Но это и не имеет практического значения, итак как и в том и другом случае терапия одинакова.

Рентгенологическое исследование нередко обнаруживает кальцификаты в околосуставных мягких тканях вблизи большого вертела. При обызвествлении сухожилий ягодичных мышц определяются плотные тяжи, идущие от верхнего края большого вертела кверху. Кроме того, в области большого вертела могут выявляться периостальная реакция и остеофиты.

Лечение. Эффективно введение кортикостероидов в область большого вертела.

Техника инъекции проста. Иглу (0,8-40 мм), при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки (0,8-70 мм), направляют перпендикулярно поверхности кожи до упора в трохантер. Инфильтрируют всю болезненную область как можно ближе к кости смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эффект, как правило, полный и длительный.

В последующем больным рекомендуют спать с небольшой подушкой под ягодицей на стороне поражения и выполнять упражнения на растяжение ягодичных мышц (например, приведение колен к груди). Иногда с интервалом 6-12 месяцев проводят еще 1-2 повторные инъекции. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко.

Физиотерапию используют для оказания трофического, противовоспалительного и обезболивающего действия.

При обострении заболевания назначают: (1) высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию (амплитуда магнитного поля составляет 1000-1400 мТл, интервал между импульсами 20-40 мс, продолжительность воздействия 15 мин. ежедневно, курс лечения 10 процедур), (2) инфракрасную лазерную терапию на область большого вертела (частота воздействия 1000-1500 Гц, продолжительность 10-12 мин. ежедневно; курс лечения 10 процедур), (3) дециметроволновую терапию (мощность излучения 30-40 Вт, продолжительность воздействия 12 мин. ежедневно, курс лечения 8-10 процедур), (4) чрескожную электроанальгезию (частотой 140-200 Гц, продолжительность воздействия 15 мин, курс лечения 10 процедур).

В подостром периоде заболевания назначают: (1) ультрафонофорез гидрокортизона по лабильной методике (интенсивность воздействия 0,4-0,6 Вт/см2, непрерывный режим, продолжительность 8-10 мин. ежедневно, курс лечения 10 процедур), (2) нафталановые аппликации (продолжительность процедуры 20 мин. ежедневно, курс лечения 10 аппликаций), (3) экстракорпоральную ударно-волновую терапию (центр мембраны рефлектора устанавливают на большой вертел в зоне пальпаторной болезненности; уровень интенсивности 3-5, частота 4-6 Гц, общее количество импульсов 2000-2500; процедуры выполняют один или два раза в неделю), (4) локальную криотерапию сухим холодным воздухом на болевую зону пораженного большого вертела (температура воздушного потока -30 °С, продолжительность воздействия 6-10 мин, методика лабильная, курс лечения 10 процедур).

Литература:

Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
https://www.dikul.org/bolezni/sedalishchnyy-bursit/.
https://www.dikul.net/wiki/bursit/.
https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1084.
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
Ковнер, «Очерки истории M.».
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.