Ревматоидный артрит

1. Ревматоидный артрит

Выполнила: Лебединцева К.С. ОЛД — 406

Преподаватель: д.м.н., доцент Вишнева Елена Михайловна

2. Список сокращений

РА — ревматоидный артрит

КТ — компьютерная томография

РФ — ревматоидный фактор

МРТ — магнитно-резонансная

СМФ — система мононуклеарных

томография

фагоцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ОАК — общий анализ крови

ГИБП — генно-инженерные

РФ — ревматоидный фактор

биологические препараты

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ФНО-α — фактор некроза опухоли α

СРБ — С-реактивный белок

мАТ — моноклональные антитела

АЦЦП — антитела к циклическому

НПВП — нестероидные

цитруллинированному пептиду

противовоспалительные препараты

АТ — антитело

БПВП — базисные

ОБ — общий белок

противовоспалительные препараты

3. Определение

» РА

—

аутоиммунное

ревматическое

заболевание

неизвестной

этиологии,

характеризующееся хроническим эрозивным

артритом

(синовитом)

и

системным

поражением внутренних органов.

4. Эпидемиология

» В России зарегистрировано около 200 тысяч

пациентов с РА;

» Распространённость РА среди взрослого населения

составляет 0,5-2% (у женщин 65 лет около 5%);

» Поражаются все возрастные группы, включая детей

и лиц пожилого возраста;

» у женщин встречается в 2,5 — 3 раза чаще, чем у

мужчин;

» Пик начала заболевания — 40-55 лет. Скрининг

не проводится.

5. Этиологические факторы

» Генетическая предрасположенность (наличие антигенов

HLA-DR1 и HLA-DR4);

» Инфекции — вирус Эпштейна-Барр, стрептококк группы В,

микоплазма;

» Гормональные факторы — прием контрацептивов и

беременность снижают риск развития РА, в период

лактации, наоборот, риск заболеть РА существенно

увеличивается. У мужчин младше 50 лет РА

диагностируют в 2 — 3 раза чаще, чем у лиц более

старшего возраста.

6.

7.

8. Клиническая картина

» Суставный синдром

Симметричное поражение мелких периферических суставов

(пястно-фаланговые II и III, межфаланговые, лучезапястные,

плюснефаланговые, голеностопные).

Боль воспалительного характера, скованность в утренние часы

более 1 часа.

Ульнарная девиация, деформации по типу шея лебедя,

бутоньерка.

Суставы-исключения: дистальные межфаланговые, I пястнофаланговый, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

» Клинические проявления синовита при РА:

• припухлость,

• болезненность при пальпации

• тугоподвижность сустава

• местное повышение температуры (особенно при поражении

крупных суставов), однако покраснение кожи нехарактерно.

9.

10.

11.

» Общие симптомы — слабость, снижение аппетита,

субфебрилитет.

» Внесуставные проявления:

• ССС — перикардит, миокардит, эндокардит, поражение

клапанов, коронарит.

• ДС

—

диффузный

фиброзирующий

альвеолит,

ревматоидные узелки в легких (симптом Каплана),

плеврит, легочный васкулит.

• Почки — амилоидоз, гломерулонефрит.

• НС — полинейропатии, компрессионная нейропатия.

• Мышцы — миозит, атрофия межкостных мышц.

• Кожа — ревматоидные узелки, микроинфаркты в области

ногтевого ложа.

• ОЗ — склерит.

• Лимфаденопатия.

• Гепато- и спленомегалия.

12. Классификация РА (принята на заседании Пленума АРР 30 сентября 2007 г.)

1. Основной диагноз:

» Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

» Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

» Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти (М05.0)

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)

» Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:

» Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

» Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. — 1 год

» Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии

типичной симптоматики РА

» Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная

деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных

суставов, наличие осложнений

13.

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

» 1. ревматоидные узелки

» 2.кожный

васкулит

(язвенно-некротический

васкулит,

инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит)

» 3. васкулит других органов

» 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

» 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

» 6. синдром Шегрена

» 7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

14.

5. Инструментальная характеристика:

• Наличие эрозий (с использованием рентгенографии,

возможно МРТ, УЗИ):

» Неэрозивный

» Эрозивный

• Рентгенологическая

стадия

(по

Штейнброкеру,

модификация):

» I — околосуставной остеопороз

» II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть

единичные эрозии

» III — II + множественные эрозии + подвывихи в суставах

» IV — III+ костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика —

АЦЦП:

» АЦЦП — позитивный

» АЦЦП — негативный

15.

7. Функциональный класс:

» I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и

профессиональная деятельность

» II — сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность,

ограничена: непрофессиональнаядеятельность

» III — сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и

профессиональная

» деятельность

» IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная

деятельность

8. Осложнения:

» 1. вторичный системный амилоидоз

» 2. вторичный артроз

» 3. остеопороз (системный)

» 4. остеонекроз

» 5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления

локтевого, большеберцового нервов)

» 6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией,

нестабильность шейного отдела позвоночника

» 7. атеросклероз

16. Лабораторная диагностика

»

»

»

»

»

»

ОАК — гипохромная анемия, лейкопения/лейкоцитоз.

СОЭ (I — до 20, II — 20-40, III > 40)

РФ (латекс-тест, реакция Ваалера-Розе) (N < 30 МЕд/мл)

СРБ (N до 5 мг/л; I = +, II = ++, III = +++)

АЦЦП

Биохимия крови — α2-глобулины (I — до 12, II — до 15, III >

15)

» ЦИК — ↑ (N = 65 — 80)

» Антикератиновые АТ

» Синовиальная жидкость — мутная, РФ+, ОБ ↑, глюкоза

снижена.

17. Инструментальная диагностика

» Рентгенография суставов (классификация РА по

Штейнброкеру)

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные

кисты

II

стадия

околосуставной

остеопороз;

множественные кисты; сужение суставной щели,

могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия — II стадия + множественные эрозии (5 и

более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — III стадия + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

18.

19.

» Рентгенография органов грудной клетки показана

всем больным для выявления ревматоидного

поражения органов дыхания и сопутствующих

поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.).

» КТ легких целесообразна в случае наличия

клинического подозрения на:

• связанное с РА диффузное (интерстициальное) или

очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких

• заболевание органов грудной клетки, которое может

быть причиной поражения суставов при проведении

дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, ЗНО и

др.)

• сопутствующую патологию, которая может повлиять

на выбор терапии или является нежелательной

реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный

пневмонит и пр.)

20.

» МРТ — более чувствительный метод выявления

синовита в дебюте РА, чем стандартная

рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита

неспецифичны. Изменения, выявляемые с

помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк

костного мозга и эрозии костной ткани),

позволяют прогнозировать прогрессирование

деструкции суставов.

21.

УЗИ суставов.

При УЗИ суставов оцениваются:

• по «серой шкале» — утолщение синовиальной оболочки,

наличие выпота в суставе, нарушение контура

суставной

поверхности

(соответствует

эрозии),

изменения в околосуставных тканях (теносиновит);

• при энергетическом Допплеровском исследовании —

локализация, распространённость и интенсивность

сигнала, позволяющая судить о выраженности

пролиферативного воспаления.

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое

значение при раннем РА, а также позволяет оценивать

глубину ремиссии на фоне противоревматической

терапии.

22. Оценка активности РА

» DAS28 — счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28

суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ).

Формула для вычисления DAS28:

» DAS28 = 0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

» где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших

суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные,

пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

» СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

» ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья по визуальной

аналоговой шкале

» Оценка активности болезни с помощьюDAS28:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

23. Диагностические критерии РА

» Для того чтобы поставить диагноз РА по новым

критериям, врач должен выполнить три условия.

• определить наличие у больного хотя бы одного

припухшего сустава по данным физикального

осмотра.

• исключить другие заболевания, которые могут

сопровождаться воспалительными изменениями

суставов.

• набрать минимум 6 баллов из 10 возможных по 4

позициям, описывающим особенности картины

болезни у данного пациента

24. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

25. Примеры формулировки клинических диагнозов:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8),

развернутая стадия, активность II, эрозивный

(рентгенологическая стадия II), с системными

проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК

II.

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8),

поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая

стадия III), активность II, с системными

проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный

артериит), АЦЦП (? — не исследовано), ФК III,

осложнения — синдром карпального канала справа,

вторичный амилоидоз с поражением почек.

26. Дифференциальная диагностика РА

27. Лечение РА

1. Основная цель фармакотерапии РА — достижение

ремиссии (или низкой активности) заболевания,а также

снижение риска коморбидных заболеваний.

2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачамиревматологами с привлечение специалистов других

медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты,

кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться

на тесном взаимодействии врача и пациента .

3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов,

которые могут провоцировать обострение болезни

(интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от

курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела.

28. Группы препаратов

» НПВП

» Глюкокортикоиды (ГК)

» Базисные противовоспалительные препараты

(БПВП)

» Средства таргетной терапии (ГИБП) («Лечение

до достижения цели» — Treat To Target — T2T)

29. Лечение стандартными БПВП

Метотрексат (МТ) — препарат «первой линии»

лечения РА с доказанной эффективностью и

безопасностью (A). При наличии противопоказаний

(или плохой переносимости) для назначения МТ,

следует назначить лефлуномид, сульфасалазин

(А).

Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15

мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4

недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от

эффективности и переносимости (В).

30. НПВП

оказывают

хороший

симптоматический

(анальгетический) эффект, но не влияют на

прогрессирование деструкции суставов, прогноз

заболевания

и

могут

вызывать

тяжелые

нежелательные реакции (НР) со стороны ЖКТ и ССС

(А).

» Диклофенак 100 — 150 мг сут

» Нимесулид 200 — 400 мг/сут на 2 приема

» Мелоксикам по 7,5 мг 2 раза/сут

» Кетопрофен 100 -300 мг/сут на 2 приема

» Целекоксиб 200 — 400 мг/сут на 2 приема

31. Глюкокортикоиды

» Лечение

ГК

(низкие/средние

дозы)

рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве

компонента комбинированной терапии РА.

» Преднизолон 5 — 15 мг/сут

» Пульс-терапия — метилпреднизолон 1000 мг в

100 мл NaCl 0,9% в течение 30 — 45 минут — 3 сут.

Эффект сохраняется в течение 2 — 6 недель.

» Внутрисуставное введение — гидрокортизона

ацетата 5 — 125 мг

32. Общая характеристика ГИБП, применяемых для лечения РА

Препарат

Ингибиторы ФНО-α

Инфликсимаб (ИНФ)

Адалимумаб (АДА)

Голимумаб (ГЛМ)

Цертолизумаб (ЦЗТ)

Этанерцепт (ЭТЦ)

ГИБП с другим

механизмом действия

Абатацепт (АБЦ)

Тоцилизумаб (ТЦЗ)

Ритуксимаб (РТМ

Характеристика

Химерные мАТ к ФНО-α

Человеческие мАТ к ФНО-α

Человеческие мАТ к ФНО-α

Пегилированный Fab`фрагмент

гуманизированных мАТ к ФНО-α

Гибридный человеческий ФНО

рецептор типа 2, соединенный с

Fc-фрагментом IgG человека

Гибридный внеклеточный домен

CTLA-4 человека, соединенный с

CH2 и CH3 доменами IgG1

Гуманизированные мАТ к ИЛ-6

рецептору

Химерные мАТ к CD20 антигену

В-клеток

Механизм

действия

Ингибирование

связывания

ФНО с рецептором

Ингибирование

ко-стимуляции Т клеток

Блокирование

сигнализации ИЛ-6

Истощение В-клеток

33.

34. Физиотерапия

Наименование

процедуры

Эффективность действия

Бальнеотерапия

Стимулирует кровообращение, повышает доступ питательных веществ к суставу,

повышает их восприимчивость.

Магнитотерапия

Способствует снижению отеков, стимулирует восстановительные механизмы

хрящевых тканей.

УВЧ

Купирует боль, снимает отеки, препятствует появлению свободных радикалов.

Ультразвук

Активизирует процессы обмена в тканях сустава, останавливает распространение

воспалительного процесса, убирает отеки, ускоряет восстановление поврежденных

тканей.

Электрофорез

Усиливает действие обезболивающих препаратов, стимулирует кровоснабжение и

подвижность, тормозит деформацию суставов.

35. Хирургическое лечение

» Показания к экстренной или неотложной операции:

• Сдавление нерва вследствие синовита или

тендосиновита

• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия

Атлантоосевой

подвывих,

сопровождающийся

неврологической симптоматикой

• Деформации, затрудняющие выполнение простейших

повседневных действий

• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти

Наличие бурситов, нарушающих работоспособность

больного, а также ревматических узелков, имеющих

тенденцию к изъязвлению.

36.

Прогноз

• Ожидаемая продолжительность жизни у больных

РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

• Через 20 лет от начала болезни 60- 90% пациентов

теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся

полными инвалидами (ФН IV) (ФН функциональное

нарушение).

• Прогноз в отношении восстановления функций

сустава делают неблагоприятным следующие

факторы: возникновение заболевания в молодом

возрасте, сохранение активности процесса более

одного года, высокий титр РФ и образование

ревматоидных узелков.

37.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении

обострений

заболеваний

и

дальнейшего

прогрессирования

поражения

суставов.

В

отношении родственников больного возможно

проведение первичной профилактики, состоящей

в

предупреждении

переохлаждений

и

тщательном

лечении

интеркуррентных

инфекционных заболеваний.

38. Спасибо за внимание!

39.

Список литературы:

1.

2.

3.

4.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению

ревматоидного артрита, 2013 год.

Лечение ревматоидного артрита — 2017, Е.Л. Насонов.

Внутренние болезни: учебник. — 6-е изд., перераб. и доп. / В. И.

Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. — 2012 г.. — 789 с ил.

(Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней:

учебник. — 2-еизд.,доп. и перераб. -М.:ГЭОТАР-Медиа,2008.-

848с.: илл.