Прививки при ЮРА, манту и др

Интервью с экспертом о ювенильном артрите (лечение и профилактика), Т.Г. Дрепа

Т.Г. Дрепа, детский кардиолог, ревматолог высшей квалификационной категории, главный внештатный детский кардиолог-ревматолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, ассистент кафедры педиатрии факультета последипломного образования ФПО ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ.

— Тамара Григорьевна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание ювенильный артрит? Как оно проявляется? Чем грозит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это воспаление суставов аутоиммунного характера, развивающееся у детей до 16 лет. В основе развития и прогрессирования ЮРА — сочетание генетических и приобретенных дефектов иммунитета. Это приводит к трансформации физиологической воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление с гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, которые поддерживают хроническое воспаление и вызывают деструкцию хряща и кости.

Заболевание начинается с боли и припухания суставов, скованности движений по утрам, подъемов температуры. В ряде случаев сопровождается высыпаниями на коже, изменениями со стороны глаз. Спровоцировать развитие заболевания могут перенесенные инфекции, травмы, переохлаждение. Доказана генетическая предрасположенность.

Если вовремя не начать лечение или начать его неправильно, то это может привести к инвалидности: ребенок будет прикован к кровати и обездвижен. К счастью, сегодня такого больного увидеть трудно — современные методы лечения помогают сохранить подвижность, а зачастую и полностью устранить проявления заболевания.

— В чем сложность диагностики ревматических заболеваний у детей, в частности ювенильного артрита?

Сложность в разнообразии форм. У кого-то заболевание дебютирует с поражения суставов, а у кого-то — с упорной лихорадки, сыпи без выраженного суставного синдрома.

Педиатр в основном нацелен на диагностику распространенных заболеваний, а данная патология встречается у малого процента пациентов (0,6% детей). И ребенок нередко проделывает долгий путь от педиатра, ортопеда до ревматолога. Этот путь может занимать месяцы. За это время болезнь прогрессирует, и остановить ее значительно сложнее. Мы говорим о вопросах ранней диагностики на кафедре, конференциях, и случаи поздней диагностики в настоящее время встречаются значительно реже.

— Как проходит лечение? Какие современные препараты и методы применяются?

При ювенильном артрите целью терапии становится подавление неправильной реакции организма вырабатывать агрессивные клетки и иммунные комплексы, биологические вещества, вызывающие воспаление против своих же клеток, в данном случае сустава и других тканей ребенка. Только так можно остановить и предотвратить дальнейшее разрушение сустава, достигнуть длительной ремиссии, сохранить двигательную функцию сустава и фактически не допустить инвалидизации ребенка.

Средствами первой линии являются иммунодепрессанты. Эти препараты назначают очень выборочно, в зависимости от формы и типа развития заболевания у ребенка. Применяют их длительно и непрерывно как базисную терапию, так как они действуют на иммунную реакцию, виновную в развитии артрита. Начинают лечение сразу после подтверждения диагноза в течение первых трех месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса.

Детям с ЮРА назначают иммунодепрессанты в маленьких дозах. Базисным противоревматическим препаратом № 1 во всем мире для лечения ЮРА является метотрексат, прошедший 20-летние исследования эффективности. Начало терапии метотрексатом рекомендуется всем пациентам с активным артритом после монотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании или нет с внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов в качестве комбинированной терапии.

— Есть ли какие-либо прорывы в лечении?

Прорывом в лечении ЮРА можно считать генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые начали применяться с 2005 г. За 35 лет практики я наблюдала, как у детей падало зрение на 40%, останавливался рост на фоне гормонотерапии — большое счастье, что медицина шагнула вперед. Биологические агенты принципиально отличаются от глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов строго селективным действием, они блокируют те цитокины, которые и запускают весь каскад иммуноагрессивного воспаления.

Роль биологических агентов в современном лечении детского артрита незаменима, так как они дают быстрый и выраженный клинический эффект и останавливают разрушение сустава. Их назначают пациентам, не чувствительным к традиционной терапии. Они позволяют избегать назначения глюкокортикоидов, а также добиваться стойкой многолетней ремиссии у детей. И, что самое важное, сохраняют суставы и органы функционально здоровыми, позволяя ребенку полноценно расти и развиваться.

В настоящее время 30% детей с тяжелыми вариантами ЮРА получают биологическую терапию. Современное лечение позволило сократить сроки лечения пациентов в 2 раза, изменить прогноз жизни пациентов при должном отношении к ребенку и заболеванию, соблюдении современных схем лечения и активной реабилитации можно достигнуть длительной ремиссии, а порой и просто забыть о болезни навсегда.

В последние годы ревматология сделала значительный шаг вперед — мы идем нога в ногу с Международными стандартами. Наш коллектив выражает огромную благодарность основоположникам нового прогрессивного этапа развития детской ревматологии в стране: главному детскому ревматологу МЗ РФ Е.И. Алексеевой, профессору И.П. Никишиной. Их профессиональными шагами внедрены стандарты современной терапии, позволившие лечить по-новому, их усилиями проводятся обучающие мероприятия, оказывается помощь с тяжелыми пациентами.

— А есть ли какие-либо сложности в лечении ревматических заболеваний?

Сложности связаны с вопросами финансирования дорогостоящей терапии биологическими агентами. Но в крае эти сложные вопросы решаются. Системный вариант ЮРА с 2012 г. отнесен к орфанным заболеваниям, и все дети получают препарат тоцилизумаб за счет средств краевого бюджета. Дети с другими вариантами ЮРА обеспечиваются адалимумабом, этанерцептом, абатацептом. Неоценимую роль в вопросах финансирования и организации обеспечения ГИБП оказывает МЗ СК. С 2017 г. Фондом ОМС выделяются средства на закупку ГИБП в ДККБ, на базе отделения кардиологии и ревматологии открыт кабинет биологической терапии. Все сложные вопросы можно решить, когда есть понимание важности своевременного оказания помощи на всех уровнях.

— От чего зависит успех в лечении? Что значит комплексный подход к лечению, что он в себя включает?

От тесной и плодотворной взаимосвязи основных участников лечебного процесса «врач-родители-пациент». От своевременного и комплексного подхода к лечению, который включает в себя лекарственную терапию и курс реабилитации.

Лечение ЮРА медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты и требует регулярного контроля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом-ревматологом. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже чем 1 раз в месяц, далее — 1 раз в 3 месяца. На каждом визите, в зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей, схема лечения по решению ревматолога может меняться: может быть снижена или повышена доза лекарств, могут быть добавлены новые препараты и т. д.

После стихания симптомов артрита приходит очередь реабилитационных мероприятий. Это особый режим, который необходимо соблюдать, пока острые симптомы заболевания не будут купированы. В этот период пациенты соблюдают диету, ходят на физиотерапию, занимаются гимнастикой. Механотерапия на специальных тренажерах, массаж и занятия лечебной физкультурой, которые проходят в специализированном кабинете ЛФК, помогают закрепить положительные результаты лечения на фоне серьезной комплексной терапии.

Хорошо, когда такой кабинет есть. В нашей больнице он открылся только в прошлом году в рамках программы «Больше, чем реабилитация» компании «Pfizer». Занятия в нем показаны всем детям с ЮРА. До того, как такой кабинет открылся, каждый врач индивидуально прорабатывал с пациентом и родителем необходимый комплекс упражнений. У нас давно существует пациентская ревматическая школа, где мы обучаем пациентов и их родителей вопросам реабилитации. Но вот так, чтобы был отдельный кабинет с современным оборудованием — об этом мы только мечтали. Сейчас, конечно же, реабилитационные процедуры в больницы вышли на новый уровень, и мы благодарны этой программе.

— Какие ревматологические центры в нашей стране ведущие? С какими из них вы работаете?

В России три ведущих центра: ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ Ревматологии им. В.А Насоновой и Академия им. Сеченова. Мы обращаемся в эти центры, отправляем пациентов на консультации. Как правило, тактика лечения после это не меняется, но мы все равно с ними советуемся.

В ревматологических центрах Москвы мы всегда находим отклик и понимание. Стали традицией ежегодные ревматологические школы для детских ревматологов на базе Института ревматологии, мастер-классы с приглашением ревматологов Израиля, Америки, Германии.

— Подскажите, что включают в себя реабилитационные мероприятия при ЮРА, помимо занятий ЛФК. Что-то еще нужно соблюдать после выписки? Например, диету или какой-то особенный режим.

Диета обязательна. Для профилактики остеопороза включатся продукты, богатые кальцием. Цитостатики, предъявляют повышенные требования к печени, поэтому рекомендуется диета, близкая к диете № 5. Важнейший момент — никакой иммуностимулирующей терапии. Педиатры привыкли назначать виферон при острых респираторных заболеваниях, но здесь этого делать нельзя. Вся иммуностимулирующая терапия может вызвать прогрессирование заболевания. Вакцинация также под запретом, так как любая вакцина может вызвать обострение.

Недопустимы резкая смена климата, поездки на море. Инсоляция вызывает сбои в иммунной системе и зачастую заболевание обостряется. После моря, к сожалению, возрастает риск инфекций.

А вот походы, прогулки, активные движения, развивающие мелкую моторику, например, «Лего», конструкторы, лепка, вышивание радуют детей и восстанавливают функцию суставов.

Педиатрам и родителям нужно не допустить интеркуррентные инфекции, ограничить посещение мест, где можно потенциально заразиться. Исключить инсоляцию. Например, от летней практики, где дети постоянно находятся на солнце, пациент с ЮРА должен быть освобожден. Важно остерегаться травм, так как после них возможно обострение заболевания.

Педиатр должен контролировать переносимость базисной терапии, проверяя общие и биохимические анализы, ежегодно проводить контроль реакции Манту.

Проба манту: для чего она нужна, как подготовиться к процедуре и правила чтения реакции

Кожный тест или проба Манту — это важная диагностическая процедура, необходимая для раннего выявления симптомов туберкулеза. Характеризуется внутрикожным введением неактивных палочек Коха с образованием небольшого пузырька на поверхности руки. Ставится детям в определенное место и через особый промежуток времени. Делается инъекция в несколько этапов: сначала вводят вакцину, а через 2-3 дня читают результат.

Содержание:

• Зачем делают прививку Манту

• Противопоказания Манту

• Куда ставят пробу

• Когда исчезает след от манту

• Что делать после пробы манту

• График проведения кожного теста

• Осложнения после пробы манту

Зачем делают прививку Манту

Как правило, туберкулиновый тест проводят повсеместно у всех возрастных групп. Основными показаниями к подобной манипуляции выступают:

1. ​Обнаружение признаков туберкулеза на начальном этапе развития у детей и подростков.

2. ​Отслеживание формирования иммунного статуса после БЦЖ.

3. ​Своевременное выявление различных изменений реакции манту, что свидетельствует о наличии туберкулезного заболевания.

4. ​Отбор определенной группы человек, которым требуется введение противотуберкулезной вакцины.

Противопоказания Манту

Перед тем, как осуществлять кожный тест, важно соответствовать всем требованиям и стоит проконсультироваться с врачом. Детей в обязательном порядке должен осмотреть педиатр, поскольку реакция обладает некоторыми противопоказаниями. К ним относят:

1. Дерматологические заболевания различной природы.

2. ​Хронические воспалительные патологии в организме в стадии обострения.

3. ​Инфекционные состояния атомного или бактериального происхождения

4. ​Эпилептические припадки и другие психические расстройства.

5. ​Любые аллергические реакции в период нестойкой ремиссии (астма, ревматоидный артрит, ринит).

Если пациент болеет, стоит подождать выздоровления и только через 2 месяца после исчезновения клинических признаков инфекции разрешается делать тест.

Куда ставят пробу

Традиционное место постановки туберкулиновой пробы — это предплечье (внутрикожная область на внутренней стороне). В момент инъекции стоит учитывать год. Если он четный — делают реакцию в правую руки, если нечетный — в левую.

Когда исчезает след от манту

В случае грамотно проведенной диагностической манипуляции, след от кожного теста проходит через 5-7 дней. Но при замедленном кровообращении шишечка может сходить более недели. Рассасывание пузырьки не оказывает какого-либо диагностического значения, поскольку интерпретацию инъекции всегда проводят через 2-3 дня после постановки пробы.

Что делать после пробы манту

Чтобы проба показала максимально достоверный результат, после проведения процедуры пациент должен придерживаться следующих рекомендаций:

1. ​Не желательно употреблять новые продукты питания.

2. ​Важно исключить источники аллергии — клубника, цитрусовые, шоколад, мед, яйца, орехи.

3. ​Руку, где была проведена инъекция, нельзя чесать и тереть. Также запрещается наносить на папулу любое средство.

График проведения кожного теста

После рождения всем детям, при отсутствии противопоказаний, делают вакцину БЦЖ. После нее ставят пробу манту спустя 12 месяцев. В последующем диагностическую процедуру осуществляют до 15 или 18 лет включительно 1 раз в год.

Если ребенок не был привит БЦЖ, тест делают в 2 месяца жизни малыша. Очень важно, чтобы туберкулиновая инъекция была поставлена раньше других плановых вакцин и сывороток. Если последние были проведены, реакцию манту ставят через месяц.

Как правило, график теста — 1 раз в год. Однако чаще рекомендуется ставить пробу детям, входящим в группу риска развития туберкулеза. К ним относят:

1. ​Ранее не привитые по различным причинам.

2. ​Больные сахарным диабетом.

3. ​ВИЧ-пораженные.

4. ​Лица, проходящие гормональную или противораковую терапию.

5. ​Дети после облучения.

6. ​Пациенты с тяжелыми хроническими патологиями дыхательной и пищеварительной системы.

7. ​Малыши, которым еще не провели оценку вакцины БЦЖ.

Таким детям проводят тест 2 раза в год.

Как читать реакцию на манту

Чтение кожного теста осуществляют спустя 2 дня или максимум 72 часа с момента постановки пробы манту. Результаты могут иметь несколько вариантов:

1. ​Отрицательный — характеризуется отсутствием каких-либо следов от инъекции. Нет шишечки, гиперемии, только след от укола. Размер папулы не превышает 2 мм.

2. ​Сомнительный — на месте теста отмечается ограниченное покраснение различного диаметра, без бугорка. Размер 2-4 мм.

3. ​Положительный — определяется возникновением шишечки более 5 мм.

Подозрительными результатами реакции, которые указывают на возможность развития симптомов туберкулеза в организме, считаются:

1. ​Обнаружение папулы размером более 5 мм после предыдущих отрицательных.

2. ​Появление большого бугорка, свыше 12 мм.

3. ​Разница в результате теста с прошедшим годом на 6 мм и более.

4. ​Огромная папула до 17 мм и свыше, присутствие некротических процессов, увеличение размеров лимфоузлов и их подозрительное уплотнение.

При возникновении подобных симптомов на фоне кожного теста, окончательный диагноз не ставят. Необходимо подтверждение болезни фтизиатром, для этого пациентов направляют на консультацию и все необходимые медицинские обследования.

Осложнения после пробы манту

Единственное и достаточно распространенное осложнение после инъекции — это развитие признаков аллергии. Такое состояние чаще встречается у детей, страдающих или входящих в группу риска по выявлению диатеза, глистных инвазий, ревматизма, пищевой аллергии, заболеваниями щитовидной железы и любыми воспалительными процессами хронического течения.

Симптомами аллергической реакции после манту являются: кожаная сыпь, зуд и гиперемия. Редко появляется кашель, отечность шеи и лица. Может возникать недомогание, головная боль и слабость. Данные признаки не несут угрозу для здоровья и через определенное время исчезают самостоятельно без терапии.

Опубликовано: 1 Марта 2021

Автор

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.