Правильное лечение ревматоидного артрита

Что такое ревматоидный артрит (РА)?

РА — это очень частое хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое характеризуется поражением суставов (артрит) и многих внутренних органов. Заболеть РА может и ребенок, и пожилой человек, но чаще всего недуг поражает женщин 40-50 лет.

РА — тяжелое бремя как для самого больного и его близких, так и для общества в целом. Болезнь поражает людей трудоспособного возраста, ограничивая их физическую активность. Деформация и нарушение функции суставов развиваются довольно быстро — в первые 2 года после начала РА. Без эффективного лечения через 10 лет около трети больных становятся инвалидами. Очень часто больные чувствуют себя беспомощными из-за боли, слабости, неспособности к самообслуживанию. Это нередко приводит к хроническому стрессу и депрессии.

Каковы причины РА?

До сих пор неясно, почему развивается заболевание. Вероятно, это связано с действием многих факторов. Известно, что некоторые люди генетически предрасположены к РА, но важно знать, что болезнь не передается от родителей к детям. У некоторых пациентов РА начинается после перенесенной инфекции. Другой существенный фактор, который может провоцировать развитие заболевания, — сильный эмоциональный стресс. Доказано также, что курение, плохое состояние зубов (пародонтит) увеличивают риск развития РА. Однако у большинства больных первые симптомы появляются без видимой причины, на фоне полного здоровья.

Ученым удалось понять многие механизмы развития РА. Его сущность состоит в нарушении функции иммунной системы. Некоторые клетки иммунной системы начинают вырабатывать слишком много веществ (медиаторов), вызывающих воспалительную реакцию и, как следствие, возникают боль и повреждение собственных тканей организма. Для пациента очень важно понять: в основе РА лежит не «пониженный иммунитет», а избыточная, слишком активная реакция иммунной системы. Поэтому основная цель лечения — уменьшение чрезмерной активности «иммунных» клеток и продукции ими вредных для организма веществ.

РА может приводить к деформации и нарушению функции любых суставов, негативно влиять на работу многих жизненно важных органов и систем организма. Это системное воспалительное заболевание, которое поражает весь организм, а не только суставы. Прогрессирование болезни при отсутствии правильного лечения происходит быстро.

Каковы симптомы РА?

Первыми основными признаками болезни являются боль, припухлость и скованность суставов кистей (чаще симметричные), повышенная утомляемость, депрессия. Эти симптомы особенно выражены в утренние часы. Иногда беспокоят субфебрильная температура и похудание. У некоторых пациентов первыми могут поражаться суставы ног. Эти признаки РА легко спутать с симптомами других ревматических и неревматических заболеваний. Поэтому точный диагноз может установить только врач-ревматолог на основе детального клинического осмотра пациента, инструментального обследования и показателей лабораторных анализов. Существуют лабораторные нарушения, характерные для РА, которые позволяют заподозрить болезнь на самых ранних стадиях.

Что происходит, когда болезнь прогрессирует?

Это приводит к разрушению хряща и костей суставов, поражению сухожилий и мышц вокруг воспаленного сустава. Кроме того, РА нередко вызывает поражение жизненно важных внутренних органов и увеличивает вероятность развития других заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

Что может помешать эффективному лечению?

Есть больные, которые с недоверием и предубеждением относятся к любой лекарственной терапии. Многие пациенты боятся нежелательных (побочных) эффектов препаратов. Нередко они вспоминают, что кто-то из родных или знакомых пострадал не от болезни, а от приема лекарств. Врач должен помочь преодолеть эти опасения. Во-первых, важно объяснить, что боязнь нежелательных эффектов обычно не обоснована, что при грамотном лечении их можно свести к минимуму. Во-вторых, пациент должен осознать, что прогрессирование РА в любом случае гораздо хуже, чем возникновение нежелательных эффектов лечения.

Есть больные, которые полагают, что они слишком заняты на работе, что им некогда постоянно наблюдаться и лечиться. В этом случае очень важно донести до больного простую мысль: запущенная болезнь может заставить его вообще прекратить профессиональную деятельность и даже привести к смерти из-за высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) и других заболеваний.

Бывает, что больной впадает в панику и депрессию, узнав о своем диагнозе. Тогда врач должен, внимательно выслушав его, постараться объяснить, что своевременное грамотное лечение позволяет контролировать болезнь и избежать инвалидности.

Есть еще одна категория больных — те, кто любят запасаться множеством лекарств, ориентируясь на их рекламу (как правило, недобросовестную). Очень важно убедить таких пациентов, что самолечение «под руководством» рекламы может только навредить.

Как показывает практика, многие пациенты при возникновении первых симптомов артрита долго занимаются самолечением или обращаются к врачам других специальностей (терапевтам, хирургам, травматологам, неврологам). Поэтому установление диагноза, а следовательно, и назначение лечения затягиваются — иногда на год, а то и больше. За это время в воспалительный процесс могут быть вовлечены новые суставы, сформироваться необратимые изменения в них и, что самое неприятное, развиться устойчивость к терапии.

Самое важное, что должен всегда помнить пациент: при наличии боли и припухания суставов необходимо как можно скорее обратиться к ревматологу.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия является основным методом лечения РА. Другие методы лечения — физиотерапия, диета, лечебная физкультура — очень важны, но используются только как дополнительные и мало влияют на исход болезни. Основная цель медикаментозной терапии — затормозить и, возможно, остановить прогрессирование болезни, сохранить функцию суставов, уменьшить боль и улучшить качество жизни пациента. Возможность полного излечения пациента с достоверным РА маловероятна.

В настоящее время ревматологами Европы (EULAR) и России (Ассоциация ревматологов России) начата программа «Лечение до достижения цели» (Treat to target). Она основана на том, что у большинства больных, в первую очередь недавно заболевших, основной целью лечения должно быть достижение стойкой клинической ремиссии.

Основные принципы этой программы, которые должен знать каждый пациент, таковы:

1) лечение РА осуществляется врачом-ревматологом;

2) решение о характере терапии должно приниматься пациентом и врачом совместно;

3) наиболее важная задача лечения — максимально долго сохранить близкое к здоровью самочувствие больного. Это может быть достигнуто при контроле симптомов РА, таких как боль, воспаление, скованность, утомляемость. Для этого нужно подавить воспаление, вызывающее повреждение суставов и костей, сохранить их нормальную функцию;

4) эффективность лечения во многом зависит от регулярной оценки выраженности воспаления врачом, который при необходимости должен незамедлительно скорректировать терапию.

Что используется для лечения РА?

Для лечения РА используют комплекс препаратов. С одной стороны, это симптоматические лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП — и глюкокортикоиды — ГК), с другой — препараты, влияющие на патогенез болезни: базисные противовоспалительные (БПВП) и генно-инженерные биологические (ГИБП) препараты.

Симптоматическое лечение

НПВП позволяют быстро добиться улучшения состояния больных благодаря обезболивающему и противовоспалительному действию. Это препараты «первого ряда» для симптоматической терапии боли. Следует помнить, что положительные (уменьшение боли) и нежелательные (поражение желудочно-кишечного тракта и др.) эффекты НПВП не зависят от способа введения. Доказано, что сочетание таблетированных форм НПВП с внутримышечным или ректальным введением не усиливает обезболивающий эффект терапии, а только увеличивает риск осложнений и категорически противопоказано.

До начала приема НПВП необходимо сообщить врачу, были ли раньше проблемы с желудком, двенадцатиперстной кишкой, и при необходимости по рекомендации врача сделать гастроскопию. При появлении нежелательных явлений (боль в животе, тошнота, послабление стула, отеки, головная боль, повышение артериального давления) надо сообщить об этом врачу, прекратив на время прием препарата.

В целом НПВП — важный компонент лечения РА для уменьшения боли и скованности в суставах. Наиболее часто применяются диклофенак, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб, нимесулид. После того как достигнуто полноценное улучшение на фоне терапии БПВП и ГИБП, надо стараться снизить дозу или даже отменить НПВП. Нередко пациенты самостоятельно начинают принимать НПВП и считают, что они неплохо помогают. Но важно понимать, что НПВП не влияют на исход болезни, а риск развития нежелательных эффектов при их приеме достаточно высок. Особенно это касается больных, которые уже страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, и пациентов пожилого возраста. У этой категории пациентов прием НПВП крайне нежелателен без консультации врача. Обязательно нужно ознакомиться с инструкцией к препарату и, если возникают вопросы, проконсультироваться с врачом для уточнения возможности его применения в каждом конкретном случае.

Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. Обычно эти препараты (преднизолон или метилпреднизолон) в низких дозах и на короткое время назначают при выраженном воспалении суставов. Но ГК требуют очень грамотного обращения (например, нельзя сразу прекращать их прием). Поэтому решение о назначении гормональной терапии принимается только индивидуально для каждого больного и только врачом-ревматологом.

Почему не рекомендуются длительный прием ГК в высоких и даже средних дозах (более 10 мг)?

Во-первых, у больного формируется зависимость от этих препаратов. Во-вторых, возможны серьезные нежелательные эффекты, такие как повышение артериального давления, уровня сахара, остеопороз и другие, которые могут ухудшать течение болезни и требуют специальной профилактики. В то же время внутрисуставное введение ГК — эффективный и безопасный вспомогательный метод лечения РА, но их введение не должно быть частым (не чаще одного введения в 3 мес).

Терапия БПВП

Симптоматическая терапия РА, конечно, очень важна, но повторим: она не может существенно повлиять на прогноз болезни. В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных лекарственных средств. Все БПВП объединяет способность подавлять «иммунное» воспаление, которое приводит к разрушение суставов при РА.

Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России и EULAR, «золотым стандартом» лечения РА является метотрексат (МТ). Его с успехом в течение многих лет применяют более 80% пациентов, страдающих РА во всех странах мира. Это очень эффективный противовоспалительный препарат, который хорошо сочетается с другими лекарствами, применяемыми для лечения РА, и усиливает их действие. Именно поэтому его чаще всего назначают первым из всех БПВП в качестве единственного лекарственного средства (монотерапия). Следует понимать, что хотя МТ — мощный онкологический препарат, для лечения РА его применяют в очень низкой дозе (в десятки раз ниже, чем для лечении опухолей), которая тем не менее способна эффективно подавлять воспаление и не вызывать таких тяжелых нежелательных эффектов, как при онкологических заболеваниях. Не так давно в клиническую практику вошла подкожная форма МТ, которая у многих больных более эффективна, чем таблетированная, и значительно лучше переносится. Для снижения риска развития нежелательных реакций при лечении МТ необходим постоянный прием фолиевой кислоты. МТ — не только эффективный, но и очень удобный для больных препарат, его принимают один раз в неделю.

К эффективным препаратам относятся также лефлуномид, в меньшей степени сульфасалазин, но их рекомендуется назначать только пациентам, у которых имеются противопоказания для лечения МТ или нежелательные эффекты при его приеме. Еще один препарат — гидроксихлорохин — может применяться только в комбинации с МТ. Действие всех БПВП развивается постепенно (за 1,5-2 мес), но зато, как правило, бывает очень стойким. Для сохранения достигнутого улучшения эти препараты нужно принимать долго, при необходимости в течение всей жизни. В целом лечение хорошо переносятся, однако требует постоянного контроля, который позволит предупредить возможные осложнения. Для улучшения действия БПВП и снижения риска осложнений пациенты должны отказаться от курения и избыточного употребления алкоголя, контролировать массу тела.

ГИБП

Современные методы лечения РА связаны с применением так называемых ГИБП, которые представляют собой синтезированные белковые молекулы, мало отличающиеся от белков организма человека, полученные с помощью сложных молекулярнобиологических технологий. Они способны специфически воздействовать на процесс хронического воспаления. Все они применяются путем внутривенных или подкожных инъекций.

Показания для терапии ГИБП при РА:

1) достоверный РА с умеренной/высокой активностью;

2) неэффективность МТ (и других БПВП) в течение 6 мес и более либо непереносимость БПВП, которая не позволяет назначить эффективные дозы этих препаратов;

3) отсутствие противопоказаний, к которым относятся инфекции, очень тяжелые сопутствующие заболевания, беременность и др.

Необходимо отметить, что все ГИБП примерно одинаково эффективны и мало отличаются друг от друга с точки зрения нежелательных эффектов. Поэтому выбор того или иного ГИБП требует оценки очень многих факторов. Тем не менее необходимо иметь в виду, что наибольший опыт применения для лечения РА накоплен в отношении так называемых ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) α, — инфликсимаба, адалимумаба, этанерцепта и других препаратов, которые обычно рекомендуется применять в комбинации с МТ или другими БПВП (например, лефлуномидом) при его недостаточной эффективности. Следует обратить внимание, что эффективность не только ингибиторов ФНОα, но и других ГИБП существенно выше в комбинации с МТ, чем при монотерапии этими препаратами.

Недавно появился новый таблетированный БПВП, по механизму действия напоминающий ГИБП, — тофацитиниб, который не уступает по эффективности этим препаратам. Однако опыт его при-

менения в клинической практике невелик и его реко-

мендуется использовать только при неэффективно-

сти БПВП и ГИБП. Еще раз напоминаем, что ГИБП

используют для лечения РА строго по показаниям!

«Подводные камни» лечения РА:

• не проводится контроль безопасности лечения (оценка самочувствия, контрольные анализы);

• пациент пропускает прием препарата;

• больной не знает, сколько нужно ждать эффекта и рано прерывает лечение;

• больной прекращает прием эффективного препарата при развитии неопасных нежелательных эффектов, вместо того чтобы временно прекратить прием или изменить дозу препарата;

• лечение на основе рекламы, по совету знакомых и т. д.;

• лечение привело к отличному результату (ремиссии) — и больной прекращает лечение.

• плохая приверженность лечению и регулярности приема препаратов, — как правило, прогрессирование или обострение заболевания.

Наблюдение за состоянием пациента и контроль безопасности лечения

Медикаментозное лечение РА может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля, который должен осуществлять квалифицированный ревматолог. Разработана целая система такого контроля. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже одного раза в 1-3 мес. Помимо осмотра, назначаются анализы крови, наиболее часто в первые 6 мес лечения, когда требуются подбор эффективной дозы препарата и оценка риска нежелательных реакций. Ежегодно делаются рентгеновские снимки суставов для оценки прогрессирования болезни. Схема лечения по решению ревматолога может меняться. При этом чрезвычайно важны доверительные отношения между больным и врачом. После достижения хорошего эффекта терапии рекомендуется показываться ревматологу не реже одного раза в 6 мес.

Другая сторона контроля — оценка показателей безопасности лечения. Схема такого контроля зависит от того, какие препараты назначены больному. Например, при приеме МТ или лефлуномида нужно контролировать функцию печени, число кровяных клеток. При назначении ГИБП их внутривенное введение проводится в условиях специально оборудованного процедурного кабинета под наблюдением врача. Особое внимание уделяется диагностике латентной («молчащей») туберкулезной инфекции, для чего перед назначением терапии необходимо сделать реакцию Манту и рентгенографию легких. Обязательно определение маркеров инфекции вирусами гепатита В и С, носительство которых может быть (как и туберкулезная инфекция) абсолютным или относительным противопоказанием для назначения любого ГИБП.

К сожалению, во многих случаях пациенты с опаской относятся к лекарственной терапии. Нежелательные эффекты, связанные с приемом препаратов, действительно возможны. Но, во-первых, вероятность их развития относительно невелика. Во-вторых, для большинства препаратов система контроля хорошо разработана и позволяет свести к минимуму их возникновение и последствия. В-третьих, риск осложнений самого заболевания гораздо серьезнее, чем риск развития нежелательных эффектов лечения.

Итак, можно подвести некоторые итоги. Успеху лечения при РА могут способствовать многие факторы. Часть их зависит от врача. Это его квалификация, позволяющая рано распознать заболевание и незамедлительно начать лечение, умение контролировать ход лечения (оценка параметров тяжести и прогрессирования заболевания), поддержать и укрепить желание пациента лечиться. Не менее важны факторы, которые зависят от пациента — настрой на лечение (приверженность), доверие к медицинским работникам (врачам и медсестрам). И, конечно, одно из главных условий успеха терапии — строгое соблюдение пациентом рекомендаций, касающихся образа жизни и правил ле