Посттравматический артрит сустава: симптомы, причины и лечение

Посттравматический артроз — это хроническое прогрессирующее поражение сустава, возникшее после его травматического повреждения. Чаще развивается после внутрисуставных переломов, однако может возникать и после травм мягкотканных элементов (связок, менисков). Проявляется болями, ограничением движений и деформацией сустава. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопии и других исследований. Лечение чаще консервативное: ЛФК, физиотерапия, симптоматическая терапия. При значительном разрушении сустава осуществляется эндопротезирование.

Содержание

Общие сведения

Посттравматический артроз — одна из разновидностей вторичного артроза, то есть, артроза, возникшего на фоне предшествующих изменений в суставе. Является достаточно распространенной патологией в травматологии и ортопедии, может развиваться в любом возрасте. Чаще других форм артроза выявляется у молодых, физически активных пациентов. По различным данным вероятность возникновения артроза после травмы сустава составляет от 15 до 60%. Может поражать любые суставы, однако наибольшее клиническое значение, как в силу широкой распространенности, так и в силу влияния на активность и работоспособность пациентов, имеют посттравматические артрозы крупных суставов нижних конечностей.

Посттравматический артроз

Причины

Основными причинами развития посттравматического артроза являются нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ухудшение кровоснабжения различных структур сустава и длительная иммобилизация. Данная форма артроза очень часто возникает после внутрисуставных переломов со смещением. Так, артроз коленного сустава нередко развивается после переломов мыщелков бедра и мыщелков большеберцовой кости, артроз локтевого сустава — после чрезмыщелковых переломов и переломов головки луча и т. д.

Еще одной достаточно распространенной причиной посттравматического артроза являются разрывы капсульно-связочного аппарата. Например, артроз голеностопного сустава может возникнуть после разрыва межберцового синдесмоза, артроз коленного сустава — после повреждения крестообразных связок и т. д. Часто в анамнезе пациентов, страдающих посттравматическим артрозом, выявляется комбинация перечисленных повреждений, например, трехлодыжечный перелом с разрывом межберцового синдесмоза.

Вероятность развития этой формы артроза резко увеличивается при неправильном или несвоевременном лечении, в результате которого остаются даже незначительные не откорректированные анатомические дефекты. К примеру, при изменении взаиморасположения суставных поверхностей голеностопного сустава всего на 1 мм нагрузка начинает распределяться не по всей поверхности суставных хрящей, а всего по 30-40% от их общей площади. Это приводит к постоянной значительной перегрузке определенных участков сустава и вызывает быстрое разрушение хряща.

Продолжительная иммобилизация может провоцировать развитие посттравматических артрозов, как при внутрисуставных, так и при внесуставных повреждениях. В условиях длительной неподвижности ухудшается кровообращение и нарушается венозно-лимфатический отток в области сустава. Мышцы укорачиваются, эластичность мягкотканных структур снижается, и иногда изменения становятся необратимыми.

Разновидностью посттравматического артроза является артроз после хирургических вмешательств. Несмотря на то, что операция нередко является лучшим или единственным способом восстановить конфигурацию и функцию сустава, само по себе оперативное вмешательство всегда влечет за собой дополнительную травматизацию тканей. В последующем в области рассеченных тканей образуются рубцы, что негативно влияет на работу и кровоснабжение сустава. Кроме того, в ряде случаев в процессе операции приходится удалять разрушенные или сильно поврежденные из-за травмы элементы сустава, а это влечет за собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Симптомы посттравматического артроза

На начальных этапах возникает хруст и незначительные или умеренные боли, усиливающиеся при движениях. В покое болевой синдром, как правило, отсутствует. Характерным признаком артроза является «стартовая боль» — возникновение болевых ощущений и преходящая тугоподвижность сустава во время первых движений после периода покоя. В последующем боль становится более интенсивной, возникает не только при нагрузке, но и в покое — «на погоду» или по ночам. Объем движений в суставе ограничивается.

Обычно наблюдается чередование обострений и ремиссий. В период обострения сустав становится отечным, возможны синовиты. Из-за постоянных болей формируется хронический рефлекторный спазм мышц конечности, иногда развиваются мышечные контрактуры. В покое пациентов беспокоит дискомфорт, боли и мышечные судороги. Сустав постепенно деформируется. Из-за боли и ограничения движений возникает хромота. На поздних стадиях сустав искривляется, грубо деформируется, отмечаются подвывихи и контрактуры.

При визуальном осмотре на ранних стадиях изменения не выявляются. Форма и конфигурация сустава не нарушены (если нет предшествующей деформации вследствие травматического повреждения). Объем движений зависит от характера перенесенной травмы и качества реабилитационных мероприятий. В последующем наблюдается усугубление деформации и нарастающее ограничение движений. Пальпация болезненна, при ощупывании в ряде случаев определяются утолщения и неровности по краю суставной щели. Возможно искривление оси конечности и нестабильность сустава. При синовите в суставе определяется флюктуация.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (предшествующей травмы), клинических проявлений и результатов рентгенографии сустава. На рентгенограммах выявляются дистрофические изменения: уплощение и деформация суставной площадки, сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные образования. При подвывихе наблюдается нарушение оси конечности и неравномерность суставной щели.

При необходимости более точно оценить состояние плотных структур назначают КТ сустава. Если требуется выявить патологические изменения со стороны мягких тканей, пациента направляют на МРТ сустава. В ряде случаев целесообразно проведение артроскопии — современной лечебно-диагностической методики, позволяющей визуально оценить состояние хрящей, связок, менисков и т. д. Данная процедура особенно часто применяется при диагностике посттравматического артроза коленного сустава.

Лечение посттравматического артроза

Лечение осуществляют травматологи-ортопеды. Основные цели лечения — устранение или уменьшение болевого синдрома, восстановление функции и предотвращение дальнейшего разрушения сустава. Проводится комплексная терапия, включающая в себя НПВС местного и общего действия, хондропротекторы, ЛФК, массаж, тепловые процедуры (озокерит, парафин), электрофорез с новокаином, ударно-волновую терапию, лазеротерапию, фонофорез кортикостероидных препаратов, УВЧ и т. д. При интенсивных болях и выраженном воспалении выполняют лечебные блокады с глюкокортикостероидами (дипроспаном, гидрокортизоном). При спазмах мышц назначают спазмолитики.

Хирургические вмешательства могут осуществляться для восстановления конфигурации и стабильности сустава, а также в случаях, когда суставные поверхности существенно разрушены и их необходимо заменить эндопротезом. В ходе операции может проводиться остеотомия, остеосинтез с применением различных металлоконструкций (гвоздей, винтов, пластин, спиц и т. д.), пластика связок с использованием собственных тканей больного и искусственных материалов.

Оперативные вмешательства выполняют в ортопедическом или травматологическом отделении, в плановом порядке, после соответствующего обследования. В большинстве случаев используют общий наркоз. Возможны как операции с открытым доступом, так и использование щадящих артроскопических техник. В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, ЛФК, физиолечение и массаж. После снятия швов пациентов выписывают на амбулаторное долечивание и проводят реабилитационные мероприятия.

Эффект хирургического вмешательства зависит от характера, тяжести и давности травмы, а также от выраженности вторичных артрозных изменений. Следует учитывать, что в ряде случаев полное восстановление функции сустава оказывается невозможным. При тяжелых запущенных артрозах единственным способом вернуть пациенту трудоспособность является эндопротезирование. Если установка эндопротеза по каким-то причинам не показана, в некоторых случаях выполняют артродез — фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

Посттравматический артрит — не редкость!

Большинство пациентов, которые обращаются к ревматологу с посттравматическим артритом сустава, склонны игнорировать бытовые повреждения. Поскользнувшись на обледенелой дорожке, такие люди отряхиваются и идут дальше, потирая ушибленную спину. Потянув запястье в спортзале, забывают об этом до следующей тренировки. Но даже если боль после травмы сустава стихает сама через несколько дней, возможны отсроченные во времени последствия. Даже незначительная травма может спровоцировать воспаление, которое влечет дегенеративные процессы в хряще. А если незначительные повреждения имеют повторяющийся характер (например, во время работы), ресурс организма исчерпывается еще быстрее.

В зоне риска по посттравматическому артриту находятся мужчины от 20 до 50 лет, а также женщины в возрасте 30-60 лет. Каждый 7-й пациент, страдающий от артрита, жалуется именно на посттравматическую патологию. Иногда заболевание встречается у детей и подростков. Дополнительным фактором риска выступает избыточный вес.

Посттравматический артрит: причины, механизм развития

Причиной посттравматического артрита выступает повреждение сустава, а также околосуставных тканей — мышц, связок, сухожилий, костей, сосудов, нервов. Сам хрящ страдает достаточно редко в силу его глубокого расположения, но расположенные рядом очаги воспаления влияют на плотность и толщину гиалинового хряща, скорость его износа.

Из-за воспаления и отека после травмы сустава проводимость тканей ухудшается, питательные вещества не попадают в сустав, наблюдается иннервация. Как следствие, хрящевая выстилка сустава утрачивает эластичность, появляется износ опорных поверхностей (на первых порах, в виде очагов эрозии). Поскольку хрящ больше не поглощает удары, вибрации и давление, которые наши кости испытывают при ходьбе и других нагрузках, их принимают на себя головки субхондральных костей, не предназначенные для этого.

Попытки организма компенсировать дистрофию хрящевой ткани приводят к субхондральному остеосклерозу (утолщение костной ткани) и ишемии (недостаточному кровоснабжению пораженного участка).

При этом по краям сустава, вокруг его опорных поверхностей, наблюдается разрастание хрящевой и костной ткани, появление выступов — остеофитов. Этот процесс блокирует сустав, ухудшает его подвижность.

Повреждения могут возникнуть вследствие:

бытовой или производственной травмы;
спортивной травмы;
травм, полученных при ДТП, нападении животных и прочем;
хирургического вмешательства, реанимационных и других медицинских мероприятий

Зачастую посттравматический артрит суставов возникает на фоне ушибов, вывихов и подвывихов, растяжения или разрыва связок, сухожилий, разрывов или повреждений менисков. Патологический процесс не всегда запускает серьезная травма — иногда это может быть череда мелких повреждений (ударили молотком, прищемили пальцы, постоянно ушибаетесь об угол мебели) или единичная повторная травматизация уже поврежденного участка (например, поврежденное в спорте запястье получило дополнительную нагрузку во время бытовых дел).

Симптомы посттравматического артрита

Болезнь может протекать в острой и хронической формах, при этом интенсивность проявления симптомов будет отличаться. ПА может развиться стремительно, в течение пары недель после травмы, а может годами и десятилетиями тянуться до первого обострения.

Пациенты наблюдают признаки, характерные для всех типов артрита:

боль и ломота в пораженном суставе;
локальное повышение температуры;
тугоподвижность и сокращение объема произвольных движений;
неприятный хруст при сгибании.

Боль после травмы сустава может не проходить в течение длительно времени. Часто болезнь сопровождается припухлостью, образованием отеков. При наличии сильного воспаления наблюдается повышение общей температуры тела, лихорадка, озноб, лейкоцитоз (определяется лабораторно).

Чаще всего симптоматика посттравматического артрита наблюдается в коленных и тазобедренных суставах, но болезнь может начаться в локтевых, голеностопных и даже плечевых суставах. Реже наблюдается посттравматический артрит других суставов — межфаланговых сочленений пальцев рук, плюснефалангового сустава больших пальцев ног, межпозвоночных суставов.

Диагностика посттравматического артрита сустава

Для уточнения диагноза врач-травматолог или ревматолог может назначить:

общий и биохимический анализ крови/мочи (как правильно, достаточно для исключения схожих заболеваний);
иммунологический анализ крови/синовиальной жидкости.

При диагностике важно установить степень повреждений и наличие патологических процессов в суставе. Для этого используется:

рентгенография (обнаруживает скопления гноя в суставной сумке, наличие костных обломков, остеосклеротических изменений);
компьютерная томография (полная оценка пораженного сустава);
МРТ (указывает на наличие эрозии, дистрофии хряща, костных дефектов);
артроскопия (для внутреннего осмотра суставов и мелких медицинских манипуляций);
УЗИ (для оценки состояния околосуставных тканей).

Лечение посттравматического артрита

Лечение болезни предполагает сочетание фармако-, физиотерапии и немедикаментозных методик. Несмотря на хроническое течение ПА, на ранних стадиях заболевание хорошо поддается терапии и может выходить в длительную (до нескольких лет) ремиссию без обострений.

Курс лечения и поддерживающей терапии назначается врачом индивидуально, с учетом стадии дегенеративного процесса, возрастных особенностей, комплекции, образа жизни и других особенностей пациента.

Правильно подобранное лечение посттравматического артрита:

сдерживает прогрессирование болезни;
уменьшает боль и воспалительный процесс;
сохраняет подвижность сустава;
позволяет пациенту вести полноценную жизнь с минимальными ограничениями.

Курс занимает длительное время. «Недолеченная» острая стадия болезни приводит к быстрому ее прогрессированию.

Медикаментозное лечение посттравматического артрита

Лекарственная терапия ведется постадийно: сначала снимается острое воспаление, потом назначаются поддерживающие средства, которые нацелены, в основном, на регенерацию хряща, нормализацию обменных процессов в тканях.

Еще до постановки диагноза при травме сустава врач, как правило, назначает нестероидные обезболивающие (НПВП), которые помогают снять воспаление. Лишь если они оказываются неэффективны, в терапию включаются стероидные средства (глюкокортикоиды).

В зависимости от характера внутрисуставных повреждений назначаются другие препараты (например, остеогенные, антибактериальные), ангиопротекторы, внутрисуставные инъекции хондропротекторов и НПВП.

Противовоспалительные мази, кремы и гели можно использовать на постоянной основе, в т.ч. для профилактики обострений, снятия болей во время основной терапии суставов после травмы. Рекомендуется втирать их в пораженную область перед физическими нагрузками.

В последние годы все более популярным становится применение биостимуляторов для выработки хондробластов (молодых клеток хряща, способных к делению) — плазмолифтинг. Эти биологические препараты изготавливаются из собственной плазмы крови пациенты и запускают регенеративные процессы не только в хрящевой ткани, но и в костях, связках и мышцах. Эффект достигается за счет воздействия на ткани т.н. факторов роста и цитокинов.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение посттравматического артрита суставов включает физиотерапию (аппаратную, иглорефлексотерапию, массаж, грязелечение), снижение веса, поддержание рациона и моциона. В состоянии ремиссии рекомендована лечебная гимнастика (ЛФК). Она помогает сохранить двигательную функцию сустава и объем произвольных движений, укрепляет мышцы и улучшает их аэробное состояние. При достаточном развитии т.н. «антигравитационные» мышцы человека помогают правильно распределить и снизить нагрузку на больные сочленения. А значит, боль после травмы сустава уменьшится, обострения будут случаться реже и протекать мягче.

Гимнастические упражнения при ПА необходимо выполнять сидя, лежа или в воде, под присмотром инструктора. Занятия проводятся по индивидуальной программе, в формате коротких разминок в течение дня (2-3 раза по 15 минут).

Также эффективно сочетание эрготерапии (лечебный труд) с ношением ортезов для суставов после травмы. Важно поддерживать щадящий ортопедический режим — носить утепляющие наколенники, налокотники или перчатки в холодную погоду, избегать частых подъемов по лестнице, статических нагрузок.

В тяжелых случаях врач совместно с пациентом принимает решение об эндопротезировании — деформированный или срощенный сустав извлекается, а на его место устанавливают искусственный. В этом случае потребуется месячная реабилитация. Протезирование бывает частичным или полным. Иногда требуется очистка суставной сумки от костных обломков, пересадка хряща, выравнивание коленного сустава или другие операции.

Лечение сустава после травмы

Адекватное лечение травмы — главный способ профилактики ПА. В оставленном без лечения суставе, помимо артрита, возникают и другие патологии — синовит, бурсит, гемартроз. Они могут протекать скрытно, например, при закрытом кровоизлиянии. Внутрисуставной перелом тоже может заявлять о себе только отеком и болью — часто его пытаются лечить мазями в то время, как требуется полное обездвиживание сустава.

Поэтому при травмировании тканей важно как можно скорее обратиться в травмпункт, даже если боль после травмы сустава кажется терпимой. Рентгенологические и лабораторные методы исследования позволяют оценить степень полученных повреждений и предупредить воспалительный процесс, восстановить питание тканей. Высока вероятность, что инцидент обойдется без последствий и посттравматического артрита удастся избежать.

Для лечения травмы суставов и околосуставных тканей преимущественно применяются те же группы препаратов и методики, что и для лечения ПА — противовоспалительные (системного и местного действия), обезболивающие, с трофическим эффектом — но в других дозировках.

При лечении сустава после травмы показана физиотерапия. При необходимости назначаются малоинвазивные вмешательства (например, пункция сустава — удаление скопившейся жидкости) или хирургические операции. Как правило, показана иммобилизация поврежденного сустава при помощи наложения гипсовой повязки, лонгета или другого ортеза. После снятия гипса необходимо посетить врача-реабилитолога и первоначально ограничить нагрузки лечебной гимнастикой. Дело в том, что при обездвиживании выработка синовиальной жидкости (суставной смазки) не происходит, она выделяется под давлением на хрящ. Первая же серьезная нагрузка на «пересохший» сустав может спровоцировать новое воспаление и эрозию.

В пожилом возрасте лечение посттравматических патологий занимает больше времени. Параллельно с лечением собственно травмы специалист может назначить терапию от остеопороза — наиболее распространенной причины переломов у людей в возрасте.

Возможные осложнения посттравматического артрита суставов

При отсутствии своевременного лечения посттравматический артрит имеет тенденцию к переходу во вторичный посттравматический артроз, связанный с сильным разрушение суставных поверхностей. Как следствие, нередко возникает деформация сустава, прогрессирующие боли, стойкая контрактура (ограничение подвижности), которая устраняется только хирургическим путем. Возможно появление ложного сустава, хромота. Наблюдаются нарушения со стороны сосудистой и нервной системы в местах травмы сустава.

Берегите себя и своих близких!

Литература:

Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/posttraumatic-arthrosis.
https://artracam.com/use/artrit/posttravmaticheskiy-artrit/.
Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).