Остеопороз в стоматологии

Медицинские интернет-конференции

Введение

Одной из актуальных проблем современной стоматологии являются заболевания пародонта, что связано с их широкой распространенностью и сочетанным характером поражения. При этом в патологический процесс помимо собственных тканей пародонта вовлекаются еще и другие органы и системы, что приводит к нарушению метаболических связей и ухудшению качества жизни больных.

На сегодняшний день актуальной проблемой пародонтологии является изучение влияний различных системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции. Одним из таких факторов является гормональный дисбаланс в постменопаузальном периоде у женщин, приводящий к нарушению в системе кальцийрегулирующих гормонов, контролирующих процесс костного ремоделирования.

Особый интерес у стоматологов вызывает остеопороз, как наиболее распространенное заболевание из группы метаболических остеопатий. В настоящее время в современной литературе приведены противоречащие результаты большого количества исследований, посвященных патологии пародонта при системном остеопорозе.

Одни исследователи установили, что системный остеопороз распространяется на челюсти и делает ткани пародонта восприимчивыми к инфекционному разрушению.

Другие обнаружили обратную связь: в своих исследованиях выявили высокую частоту системного остеопороза у больных с пародонтитом.

Однако есть данные, которые расходятся с вышеизложенными. Авторы исследования не установили корреляционной связи между пародонтитом и остеопорозом.

Таким образом, на сегодняшний день в литературе очень мало данных, характеризующих взаимосвязь остеопороза с заболеваниями пародонта воспалительного характера.

Целью исследования явилось изучение клинико-патогенетических особенностей заболеваний пародонта у женщин с постменопаузальным остеопорозом с различной степенью минерализации костной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить зависимость между степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) и минеральной плотностью костной ткани (МПКТ).

2. Выявить рентгенологические особенности остеопороза челюстных костей.

Материалы и методы

Обследованы 80 женщин (на базе медицинского центра остеопороза и кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской ГБОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей) в возрасте от 50 до 75 лет.

В ходе исследования использовали следующие клинические методы: сбор анамнеза, внешний осмотр челюстно-лицевой области и осмотр полости рта. Гигиеническое состояние полости рта определяли с помощью гигиенического индекса Федорова-Володкиной (1971г.), распространенность воспалительного поражения десен и тяжесть ВЗП с помощью индекса РМА и пародонтального индекса (ПИ по Russel, 1956г.).

Для выявления характера и степени тяжести патологического процесса в костной ткани челюстей и альвеолярных отростков применяли метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) на компьютерном томографе Galileos Comfort Plus (Sirona, Германия). При анализе срезов компьютерной томографии обращали внимание на структуру костной ткани и целостность кортикальной пластинки альвеолярных отростков.

Для количественной оценки потери МПКТ проводили денситометрическое исследование состояния костной ткани предплечья при помощи рентгеновского абсорбционного денситометра DTX-100(Дания).

Результаты и обсуждение

Все обследованные были разделены на 4 группы: 1 группа — больные с пародонтитом легкой степени тяжести — 23 человека, 2 группа — больные пародонтитом средней степени тяжести — 30 человек, 3 группа — больные тяжелой степенью пародонтита — 14 человек, 4 группа — группа контроля — практически здоровые женщины — 13 человек.

В ходе проведенного исследования была выявлена зависимость гигиенического индекса и индексов воспаления пародонта от степени тяжести пародонтита. Чем тяжелее степень тяжести пародонтита, тем выше данные индексные показатели (табл. 1).

На срезах КЛКТ выявлено:

У обследованных 1-ой группы — определялись начальные проявления краевого остеопороза межзубных перегородок, «разлахмачивание» кортикальной пластинки и уменьшение интенсивности костной тени.

У обследованных 2-ой группы — уменьшение интенсивности костной тени и появление дефектов кости. В теле и ветви нижней челюсти выявлены очаги пятнистого остеопороза, характеризующиеся наличием участков просветления различной величины, с нечеткими контурами, имеющие овальную и многоугольную форму. Корковый слой кости не изменен. На верхней челюсти преобладает равномерный остеопороз: костные трабекулы слабо дифференцируются, корковый слой истончен на всем протяжении. На верхней и нижней челюстях остеопороз межзубных перегородок с остеолизом (полным и бесследным рассасыванием костной ткани) до ½ длины корня зуба.

У обследованных 3-ей группы — так же выявлены признаки пятнистого и равномерного остеопороза челюстных костей, остеопороз межзубных перегородок с остеолизом их до 2/3длины корня зуба.

У обследованных 4-ой группы рентгенологические признаки пародонтита не выявлены.

При анализе абсолютных значений минеральной плотности костной ткани в дистальном участке костей предплечья обнаружены изменения МПКТ (табл. 2).

В 1-ой и в 4-ой группах показатели соответствовали норме, а во 2-ой и 3-ей группах отмечались признаки остеопороза.

Выводы:

1. По данным КЛКТ было выявлено, что постменопаузальный остеопороз проявляется по-разному на верхней и нижней челюстях. На верхней челюсти преобладает равномерная остеопения губчатой кости и кортикального отделов кости, на нижней челюсти преобладает пятнисатая форма заболевания.

2. Между степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта и потерей МПКТ имеется корреляционная зависимость: чем тяжелее степень пародонтита, тем меньше МПКТ.

3. Выявление рентгенологической картины остеопороза челюстей может служить ранним диагностическим признаком системного остеопороза.

Таким образом, обследование и лечение ВЗП у пациентов с системным остеопорозом должно быть комплексным, с привлечением смежных специалистов.

Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов: c позиции эндодонтии

Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов (MRONJ), — это развивающееся направление в эндодонтической практике. Статья кратко рассматривает доступную на текущий момент литературу по данной теме, собирает текущий список средств лечения, которые приводят к MRONJ, и предлагает практикующим стоматологам-эндодонтистам принцип выявления факторов предрасположенности пациентов к MRONJ.

Вступление

Со времени первого описанного случая Marx в 2003 г, остеонекроз челюсти является причиной больших беспокойств среди практикующих стоматологов и их пациентов. За последние десять лет угроза MRONJ изменила курс привычного стоматологического лечения, включая эндодонтию, восстановительную стоматологию и протезирование, пародонтологию, ортодонтию и оральную и челюстно-лицевую хирургию. Вопреки важности данного феномена в эндодонтической практике, в эндодонтической литературе этой теме уделяется очень мало внимания. Sarathy и соавт. описывают два случая, когда пациенты были направлены на эндодонтическое лечение в связи с симптомами, сходными с остеонекрозом челюсти. Авторы рекомендуют проводить своевременную консультацию с челюстно-лицевым хирургом и с онкологом пациента. Кац описал три случая, в которых пациенты страдали от MRONJ после удаления зубов; в этих случаях не было никаких последствий с точки зрения эндодонтии. Kyrgidis и соавт. сделали обзор соответствующей литературы и отметил, что эндодонтическое вмешательство может отсрочить или даже исключить необходимость удаления безнадежных зубов у пациентов на бифосфонатах. Moinzadeh и соавт. рассмотрели клинические последствия остеонекроза челюсти в эндодонтии и предложили несколько стратегий предотвращения развития MRONJ во время эндодонтического (нехирургического) вмешательства. Wigler и соавт. описали случай MRONJ у 75-летней женщины, проходящей внутривенную терапию pamidronate и zoledronic от метастазирующего рака груди после удаления нижнего моляра с вертикальным переломом корня; остеонекроз челюсти в данном случае начал развиваться после удаления зуба, но не был спровоцирован эндодонтической процедурой или самой патологией (хотя решение об удалении было принято врачом стоматологом-эндодонтистом из-за вертикальной трещины корня). Авторы пришли к заключению, что правильно поставленный диагноз может предотвратить ненужную и неэффективную терапию антибиотиками и хирургическое вмешательство для пациентов, проходящих терапию бифосфонатами внутривенно. Alsalleeh и соавт. описал случай остеонекроза челюсти после удаления зуба у пациента, подверженного лечению alendronate и methotrexate от остеопороза и ревматоидного артрита. Авторы заключили, что все пациенты должны проходить тщательный осмотр ротовой полости перед началом терапии бифосфонатами. Следовательно, целью данной статьи является краткий обзор существующих на данный момент знаний относительно MRONJ, связанного с медикацией пациента, и представить клинические эндодонтические размышления, отражающие собранный опыт.

Остеонекроз челюсти

MRONJ определен Американской ассоциацией оральной и члюстно-лицевой хирургии (the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons — AAOMFS) и Американским обществом костных и минеральных исследований (the American Society for Bone and Mineral Re) как зона оголенной кости (или оголенная кость, или кость, которая может быть зондирована через внутриротовой или внеротовой свищ в челюстно-лицевой области, который не заживает в течение 8 недель после обнаружения медицинским работником, у пациента, который получал или был подвержен антирезорбтивной (или анти-ангиогенной) медикации и который не получил радиационную терапию в черепно-лицевой зоне (или при очевидном поражении челюсти метастазами). Эти организации разработали поэтапные системы для MRONJ с предложенными методами лечения на каждом этапе:

— Стадия 0: нет оголенной кости и на рентгене не обнаружено омертвевших участков. Назначить лечение в зависимости от симптомов и контроля локальных факторов;

— Стадия 1: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, но без признаков инфекции. Должны лечиться полосканием полости рта антисептическими растворами (например хлоргексидина биглюконатом), хирургическое вмешательство не показано;

— Стадия 2: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, с признаками инфекции (обычно с симптомами). Необходима терапия антимикробными полосканиями полости рта и системным приемом антибиотиков (например пеницилина);

— Стадия 3: оголенная кость с осложнениями, такими как патологические переломы, ороантральная коммуникация или дополнительные ротовые свищи. Могут быть пролечены хирургическим вмешательством, в том числе резекцией в комбинациис приемом антибиотиков.

Список медикаментов, способных вызвать остеонекроз челюсти

Список лекарств, способных вызывать MRONJ, был сформирован, собраны доказательства и отчеты, и теперь известно, что все больше небисфосфонатных препаратов связано с ним либо сами по себе, либо путем повышения риска, связанного с бисфосфонатом MRONJ; таким образом, некоторые медикаменты не вызывают MRONJ, если они не назначаются вместе с бифосфонатами, и тогда пациент подвергается более высокому риску развития остеонекроза челюсти в сравнении с пациентами, которые принимают только бифосфонат. Помимо бифосфонатов, в список подобных медикаментов включены denosumab, bevacizumab, sunitinib. Случаи MRONJ также были связаны с приемом следующих медикаментов: aflibercept, azacitidine everolimus, imatinib, pazopanib, sorafenib, tocilizumab и trastuzumab и описаны (табл. 1). Следовательно, AAOMFS изменила термин этого феномена с бифосфонатно-зависимого на медикаметозно-зависимый MRONJ.

Таблица 1. Список медикаментов, которые могут вызвать развитие MRONJ

Выявление пациентов группы риска

Выявление стоматологического пациента из группы риска достигается путем тщательного изучения медицинской истории, использования структурированного опросника, интервью с пациентом и тесного взаимодействия с предыдущими лечащими врачами пациента по вопросу наличия текущих заболеваний и приема медикаментов на постоянной основе. Хотя, поскольку бифосфонаты могут быть назначены не на ежедневной основе (например еженедельно, дважды в месяц или ежемесячно, или внутривенно раз в год), сам пациент и даже его лечащий врач-терапевт могли не рассматривать данные медикаменты как «лекарства постоянного приема». Даже более того, те пациенты, которые больше не принимают бифосфонаты, все еще находятся под угрозой развития остеонекроза челюсти, но они не упомянут о данном препарате в графе принимаемых лекарств, только если врач-стоматолог не попросит пациента о препаратах, которые принимались ранее. Следовательно, факт приема этих препаратов может быть упущен из виду и пациент из группы риска не будет выявлен. Выявлены ситуации, когда пациент не помнит названия ранее принимаемых медикаментов, особенно если их было несколько, а также онкологические пациенты, которым было назначено множество медицинских протоколов за прошедшие годы. Врач-стоматолог должен быть знаком с показаниями к применению данных медикаментов и искать в надежных источниках информацию о предшествующем приеме медикаментов (например больничные карты), особенно с пациентами, которые страдают от следующих заболеваний: множественная миелома, связанная с метастатическими или остеолитическими поражениями, злокачественные опухоли (такие как рак груди, простаты или легких), связанная с раком гиперкальцемия, остеопороз, остеопения, хронические введения кортикостеридов, болезнь Педжета, несовершенный остеогенез, ювенильный остеопороз, фиброзная дисплазия и болезнь Гоше.

Другая возможная причина невыявления пациента из группы риска — это безбифосфонатные препараты, связанные с развитием MRONJ. Даже те врачи-стоматологи, которые знакомы с вредным воздействием бифосфонатов, могут не знать о данных медикаментах. Таким образом, стоматологи могут упустить этих пациентов, даже если человек или его лечащий врач предоставили полную медицинскую историю. Следовательно, врач-стоматолог должен иметь представление о возрастающем риске развития остеонекроза челюсти, связанным с вышеупомянутыми препаратами, а также быть в курсе последних исследований на данную тему, поскольку, вероятно, в будущем к этому списку вызывающих MRONJ препаратов добавятся новые.

План лечения пациента из группы риска

У пациентов, в прошлом принимавших бифосфонаты или другие упомянутые медикаменты, MRONJ может проявиться после хирургических процедур в ротовой полости, в связи с локальным воспалением, или без какой-либо объективной причины. Также существует риск развития остеонекроза челюсти вокруг давно установленных остеоинтегрированных дентальных имплантатов, и даже если прием бифосфонатов начался намного позже успешной остеоинтеграции. Следовательно, в соответствии с принятым AAOMS протоколом, при работе с пациентами, подвергнутыми внутривенному введению бифосфонатов (bevacizumab, denosumab или sunitinib), следует избегать проведения каких-либо хирургических операций, включая удаление зубов, установку имплантатов, апикальную хирургию и т.д. У пациентов, которые принимали бифосфонаты перорально в течение более 4 или менее 4 лет, но подверженых другим факторамриска развития MRONJ (например долгосрочная терапия кортикостероидами, хроническая анемия, несбалансированный сахарный диабет или другие состояния, влияющие на заживление ран), врач-стоматолог должен рассмотреть необходимость зубочелюстного хирургического вмешательства, включая апикальную хирургию, и если хирургическая манипуляция необходима, то назначение препаратов должно быть рассмотрено с лечащим врачом, наряду с атравматичными процедурами, курсом антибиотиков и местной антисептической обработкой. Некоторые клиницисты проводят хирургическое вмешательство только у тех пациентов из группы риска, чей уровень c-терминального пептида в сыворотке составляет > 150 мкг/м. Во избежание хирургического вмешательства у пациентов из группы риска, клиницисты должны пытаться сохранить их зубы, даже если они считаются не подлежащими восстанавлению; рекомендуемая манипуляция с такими зубами — проведение лечения корневых каналов (или перелечивание, если необходимо), закрытие канала реставрационным материалом (например амальгамой или стеклоиономерным цементом) и произведение декоронации (то есть спиливание коронковой части до уровня десны) (рис. 1)

Рисунок 1 a. Зуб 45, сочтенный невозможным для восстановления из-за наличия буккального перелома. Пациент в процессе лечения препаратом Denosumab, при этом проведение хирургических операций в полости рта противопоказано

Рисунок 1 b. Эндодонтическое лечение и декоронация были проведены в качестве альтернативы удалению

Тот факт, что остеонекроз челюсти может появляться вокруг дентальных имплантатов через много лет после успешной остеоинтеграции (рис. 2), призывает к смене парадигмы. Практика удаления зубов с различными поражениями и установка на их места имплантатов без попытки вылечить зуб должна быть прекращена. Преждевременное удаление и имплантация у молодых пациентов могут привести к последствиям намного позже, когда этот пациент начнет прием (орально или внутривенно) бифосфоната или других способствующих развитию MRONJ препаратов в связи с проявившейся в зрелом возрасте болезнью.

Рисунок 2. Клинический вид остеонекроза вокруг дентальных имплантатов, установленных давно

MRONJ и эндодонтические манипуляции

Апикальный периодонтит

Как упоминалось ранее, MRONJ может проявиться после хирургического вмешательства в полости рта или из-за местного воспаления (например пародонтита). В том числе ONJ может проявиться из-за воспалительного процесса в альвеолярной кости, такого как апикальный периодонтит (рис. 3)

Рисунок 3. Поражение верхнечелюстной пазухи пациента с остеонекрозом, вызванным продолжительным апикальным периодонтитом вокруг зуба 16

Поскольку эндодонтическое лечение само по себе не повышает риск развития MRONJ, в то время как апикальный периодонтит да, повышает, то эндодонтическое лечение показано, особенно до назначения антирезорбтивных препаратов.

Апикальная хирургия

Поскольку все хирургические манипуляции в той или иной мере включают в себя работу с костной тканью челюсти, то есть риск развития остеонекроза после апикальной хирургии у пациентов, которые принимали упомянутые ранее препараты, а также после апикального периодонтита. Стоит также принять во внимание показания для данной хирургической процедуры. Если операция показана, то хирург должен придерживаться методических рекомендаций, описанных выше в разделе о планировании хирургического вмешательства.

Поддесневые кламмеры

В процессе эндодонтического лечения пациента из группы риска врач-стоматолог не должен использовать поддесневые кламмеры для изоляции коффердамом, поскольку использование этого типа кламмеров может повредить ткани ротовой полости и стать причиной MRONJ. В данный момент существуют множественные атравматичные техники изоляции зубов, с использованием кламмеров или без, такие как лигатурное связывание, техники spit dam techniques, восстановление культи под использование наддесневого кламмера и использование проекционной техники подхода к каналам.

Вертикальный перелом корня

Вертикальный перелом корня зуба требует особого внимания, поскольку на данный момент не существует эффективной терапии для сохранения таких зубов. Среди эндодонтически пролеченных зубов, которые были удалены, 10-36% были удалены по причине вертикального перелома корня. Множественные манипуляции в процессе эндодонтической терапии и протезирования могут стать причиной перелома, включая такие факторы, как излишнее удаление дентина, разрушающий эффект химических веществ и ненадлежащие техники обтурации. Факторы, связанные с протезированием, включают дополнительное удаление дентина, создание постоянного стресса в корневом дентине и неправильный выбор внутриканальных материалов. Возникновение вертикального перелома корня у пациента с риском развития MRONJ представляет собой загадку, поскольку удаление пораженного зуба может повлечь за собой остеонекроз челюсти, но сохранение зуба может также привести к MRONJ в связи с воспалением окружающей костной ткани (в дополнение к ухудшению качества жизни по причине острой боли). Вертикальный перелом — единственное показание к удалению зубов у пациентов из группы риска, хотя клиницисты должны придерживаться строгой методологии, включая атравматичные техники (рекомендовано также направление к специалисту), системные локальные антимикробные обработки и избегание заполнения лунки любыми предназначенными для этого материалами.

Как всегда, превентивность — лучший подход к сохранению жизнеспособности зуба, но если это невозможно, то использование минимально инвазивного эндодонтического и протетического подхода обязательно. Минимально инвазивные эндодонтические техники включают консервативную подготовку полости доступа, неиспользование инструментов с конусностью более 6% и избегание больших апикальных расширений. Даже более того, акцент должен быть на инструментах и техниках, которые снижают риск формирования микротрещин. Рекомендовано использование средней концентрации (то есть 2,5-3,5%) гипохлорита натрия. Если необходимо, то возможны кратковременные вложения из гидроксида кальция по показаниям, но на срок не более 1 месяца. В процессе обтурации рекомендовано использование NiTi-спредеров и предварительно подогнанных плаггеров. В ортопедических аспектах следует избегать внутриканальных конструкций или, если это является крайней необходимостью, пространство должно быть подготовлено при помощи удаления обтурационного материала тепловым плаггером. Канал под Анкерный штифт / литую вкладку следует подготовить на максимальную длину, которая не поставит под угрозу апикальный герметизм и излишнее удаление здорового дентина. Вклеивание литой вкладки рекомендовано с вентингом (бороздкой), чтобы избежать стрессов в корневом дентине.

Выводы

Появление MRONJ меняет современную стоматологическую практику. Несмотря на довольно малое внимание со стороны литературы по эндодонтии, сама эндодонтия играет важную роль в предотвращении развития MRONJ при помощи сохранения целостности зубного ряда, правильной подготовки зубов перед началом приема медикаментов и грамотного ведения пациентов из группы риска. Эндодонтическое лечение и декоронация зубов, не подлежащих восстановлению, в качестве альтернативы удалению зубов является сильным инструментом в предотвращении развития MRONJ у пациентов группы риска. Врач стоматолог-эндодонтист должен выявить таких пациентов настолько рано, насколько это возможно, а также MRONJ-поражения. Как было упомянуто ранее, остеонекроз челюсти может развиться через много лет после хирургического вмешательства, даже если процедура была проведена, когда пациент не находился под влиянием антирезорбтивного лечения. Это невероятно важное открытие имеет огромное значение для практикующих стоматологов, поскольку неправильным образом пролеченные в прошлом зубы могут привести к значительным проблемам и страданиям пациента в будущем. Так как пациенты становятся старше с каждым годом, все больше и больше из них могут начать нуждаться в антирезорбтивной терапии. Нужно быть очень внимательным и стараться сохранить естественную структуру зубов, применяя минимально инвазивные стоматологические процедуры для всех пациентов, с целью снижения предрасположенности к вертикальному перелому корня. Наконец, врач-эндодонтист должен учитывать MRONJ при диагностике болей вчелюстно-лицевой области и полости рта у пациентов из группы риска, даже если у него не наблюдается оголенной кости в ротовой полости.

ИСТОЧНИК: Журнал Dental CLUB