Остеопороз — как с ним жить?

ОСТЕОПОРОЗ

Введение

При достижении престарелого возраста у женщин достаточно часто отмечается снижение роста и потеря в весе, развивается сутулая осанка. Болезнь истощения кости — остеопороз наиболее частая причина этих изменений. Это заболевание характеризуется потерей массы и структурным повреждением костной ткани, что приводит к увеличению количества переломов позвоночника, головок бедренных костей, запястья. В этой группе наиболее часто встречаются «остеопорозные» переломы позвоночника. По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) после 50 лет у каждой четвертой женщины бывает один или более остеопорозных переломов позвоночника. По данным Госкомстата, в 2006 году женщины старше 50 лет составили 21,1% от общего количества жителей Украины. Истинное количество компрессионных переломов тел позвонков на фоне остеопороза трудно уточнить, так как развитие соответствующей симптоматики отмечено только 85% случаев, в то время как в 15% заболевание протекает безсимптомно.

В нашей стране не только существует проблема диагностики и лечения этого заболевания, но и отсутствует элементарная информированность о ней населения.

Компрессионные переломы тел позвонков в подавляющем большинстве случаев сопровождаются локальным болевым синдромом, не исчезающим при консервативной терапии. При этом около 70% больных из-за боли изменяют образ жизни, ограничивают элементарную бытовую деятельность. Острый болевой синдром, обусловленный переломом тела позвонка, продолжается не менее 4-6 недель полностью не регрессирует.

Во многих случаях эти переломы приводят к дополнительным неблагоприятным исходам — у пациентов часто развиваются обострения хронических заболеваний, оказывающие существенное влияние на смертность.

Переломы тел позвонков приводят к прогрессирующему снижению роста, кифозу, нарушению осанки, обусловливая постоянную боль, которая мешает повседневной активности.

Большинство женщин чувствуют некоторые проявления остеопороза при достижении 45-50 лет. Возможности современной медицины позволяют уменьшить, а иногда даже предотвратить остеопороз и переломы вызванные им. Ежегодно изобретаются все более новые препараты для повышения эффективности лечения остеопороза.

Далее:

•Что вызывает остеопороз

•Какие факторы вносят свой вклад в развитие этого заболевания

•Симптомы остеопороза

•Как диагностировать остеопороз

•Какие методы лечения остеопороза доступны

Остеопороз причины

Потеря костной массы (остеопороз) начинает развиваться в возрасте 30 лет. Чаще болеют женщины, особенно после менопаузы (45-55 лет). Потеря костной массы усиливается в постменопаузальном периоде из-за нехватки эстрогена, что приводит к ослаблению и хрупкости костей скелета. Это увеличивает риск перелома при физических нагрузках или падениях. Падение пожилых женщин, часто результат, а не причина переломов бедра. Другими словами, хрупкая бедренная кость может просто сломаться, приводя человека к падению. В тяжелых случаях остеопороза, кости могут ломаться даже при минимальных нагрузках, тем самым привязывая пациентов к постели.

Врачи выделяют два типа остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный разделен на «первичный тип 1» и «первичный тип 2».

Первичный тип 1

Большинство людей болеют именно этим типом остеопороза. Эта форма остеопороза проявляется у женщин спустя 15-20 лет после менопаузы, и встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин. Развитие остеопороза у женщин связано с дефицитом эстрогена, а у мужчин — тестостерона. Организм имеет тенденцию к уменьшению синтеза этих гормонов с возрастом.

Особенностью Первичного остеопороза типа 1 является то, что скелет достаточно быстро теряет костную массу губчатой кости. Обычно большое количество губчатой кости находится в телах позвонков, концах трубчатых костей (бедренная, кости запястья). Люди, у которых происходит потеря массы кости, имеют более высокий риск переломов.

Первичный тип 2

Этот тип остеопороза встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Обычно поражает людей после 70-80 лет. Как предполагают, этот тип является результатом недостатка кальция в пище, возрастное снижение витамина D, или увеличение активности паращитовидных желез (вторичный гиперпаратиреоз).

В отличие от типа 1, при втором типе идет одновременная потеря костной массы губчатой и кортикальной кости. Этот тип остеопороза развивается намного медленнее, по сравнению с типом 1. При этом типе чаще всего происходит перелом головки бедренной кости.

Вторичный остеопороз

Эта форма остеопороза развивается, когда другое заболевание в организме повышает уровень реконструкции кости, приводя к потере ее массы. В нормальной кости постоянно проходят два процесса: рассасывание старой структуры и синтез новой. Масса Вашей кости зависит от баланса этих процессов. Если синтез новой кости не успевает за рассасыванием старой, то увеличивается риск развития остеопороза.

Вторичный остеопороз встречается при нарушениях баланса гормонов

•Гиперпаратиреоз — увеличение функции паращитовидных желез

•Гипертиреоз — увеличение функции щитовидной железы

•Диабет — заболевание, при котором нарушается синтез или использование инсулина, что приводит к увеличению повышению сахара в крови (гипергликемия) и моче (гликозурия)

•Гиперадренокортицизм — результат системного заболевания или длительного применения кортикостероидов

•Талассемия — наследственная форма анемии (снижения количества красных кровяных телец)

•Миелома — заболевание, при котором множественные опухоли поражают скелет человека

•Лейкоз — серьезное заболевание, которое характеризуется неудержимым ростом лейкоцитов (белых кровяных телец)

•Метастазы опухолей — состояние, которое развивается при метастазировании (перенос кровью опухолевых клеток) опухолей различных локализаций в костную ткань.

Факторы риска

Остеопороз не поражает всех подряд. Существуют факторы риска, которые могут предсказать возможности его развития у Вас. Некоторые из них генетические, это означает, что Вы унаследовали их от Ваших биологических родителей. Некоторые вызваны медицинскими препаратами, от которых Вы не можете отказаться, лечась от различных заболеваний. Фактор риска, на который Вы можете воздействовать, связан с Вашим образом жизни.

Биологические и медицинские факторы риска >>>

Факторы риска образа жизни >>>

Остеопороз симптомы

Наиболее часто встречающиеся симптомы остеопороза — компрессионные переломы тела позвонков и головки бедренной кости. Переломы позвоночника, вызванные остеопорозом, проявляются болью в области перелома и угловой деформацией. При лечении эти переломы часто стабилизируются и боль, в конечном счете, уходит.

При тяжелых случаях остеопороза позвоночника, простые движения, типа незначительного наклона вперед, могут вызвать компрессионный перелом позвоночника. Этот тип перелома вызывает снижение высоты позвонка и кифотическую деформацию позвоночника (горб) в основном у пожилых женщин.

Обязательно проконсультируйтесь у Вашего врача, если Вы заметили симптомы остеопороза. Женщины после 45 должны обговорить со своим врачом все факторы риска, даже если в настоящее время нет симптомов проявления остеопороза. Все женщины должны знать о многих профилактических процедурах, которые помогут снизить риск развития этого заболевания.

Узнайте больше о профилактики остеопороза >>>

Остеопороз диагностика

Диагностика остеопороза начинается с осмотра проверки Вашей осанки и болезненность в области позвоночника.

Ваш доктор предложит Вам пройти тест на исследование минеральной плотности кости — денситометрия. Этот тест не часть обычного комплекса исследований, и будет сделан только при подозрении на остеопороз или если у Вас высокий фактор риска. При денситометрии используется рентгеновский луч, для того, чтобы проанализировать плотность кости. Результаты помещаются в график. Т-показатель — показывает плотность Вашей кости по сравнению с плотностью здорового человека тридцатилетнего возраста. Нормой является показатель между 0 и 1. Кости с показателем 1-2,5 относятся к остеопеническим (снижена минеральная плотность кости). Показатель отличный от нормы более чем на 2,5 указывает на остеопороз. Врач также сравнивает ваши показатели с нормами у людей вашего пола и возраста — Z-показатель.

Люди, которые находятся в зоне риска относительно остеопороза, должны регулярно (раз в год) проходить этот диагностический тест. Его результат поможет им узнать о проблеме в ранние периоды, чтобы как можно раньше начать нужное лечение.

Лабораторные исследования проводятся для того, чтобы исключить любые вторичные заболевания, которые могли бы вызвать остеопороз. С помощью анализов крови и мочи определяют концентрацию кальция, серологического белка (С-реактивный белок), неорганического фосфора, щелочных фосфатов, а так же формулу крови. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой проводится для исключения воспалительных заболеваний организма. Пожилым людям проводят исследование функции щитовидной железы для исключения гипертиреоза.

Также Ваш врач может назначить Вам рентген, если он заподозрил перелом. Рентген может показать есть ли у Вас остеопороз, однако он не дает его количественной оценки, как это показывает денситометрия.

Остеопороз лечение

В настоящий момент нет единого способа лечения остеопороза. Однако в последние годы разработано множество эффективных методов лечения и профилактики. Лучшим способом для остеопороза должна быть профилактика.

Больше о мерах профилактики и лечения остеопороза позвоночника >>>

Восстановительная терапия

Ваш врач может назначить Вам занятия с врачом-реабилитологом. Хорошо подобранная всесторонняя программа позволит Вам уменьшить болевой синдром, улучшить осанку и прочность позвоночника, поможет быстрее Вам вернуться к обычному образу жизни.

Специально подобранный курс упражнений поможет стабилизировать остеопороз позвоночника, предотвращая развитие кифотической деформации позвоночника (горба). Врачи проверят биомеханику Вашего позвоночника, что бы удостовериться, что Вы не подвергаетесь риску внезапного падения. Процедуры рассчитаны на занятия 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 месяцев.

Цели лечебной физкультуры состоят в том, чтобы помочь Вам:

•Изучить правильную осанку и движения тела, чтобы противодействовать воздействию остеопороза

•Научиться правильно поднимать и переносить тяжести

•Научиться правильно вставать и наклоняться, чтобы избежать напряжения позвоночного столба

•Улучшить биомеханику движения, чтобы предотвратить падение

https://www.spina.net.ua/

Образ жизни при остеопорозе: 12 советов, как избежать переломов

Образ жизни при остеопорозе: 12 советов, как избежать переломов

Образ жизни при остеопорозе: 12 советов, как избежать переломов

Остеопороз — заболевание, при котором костная ткань становится очень хрупкой. Одно из главных правил жизни с этой болезнью — по возможности избегать переломов.

Из-за ухудшения состояния костной ткани восстановиться после травмы при остеопорозе становится невероятно сложно. Именно хрупкость костей при этом заболевании является причиной повышенного травматизма. Как обезопасить себя от случайных падений и переломов в результате них? Советы экспертов помогут освоить несложные меры профилактики травм.

По данным мировой статистики, остеопороз грозит каждой

2-й женщине и каждому 3-му мужчине старше 50 лет.

Совет № 1: поддерживайте физическую активность

При таком заболевании, как остеопороз, кажется, что лучший способ избежать падений и переломов — не двигаться вообще. На самом деле физическая активность может улучшить подвижность и гибкость, сделать мышцы сильнее, развить чувство равновесия, которое поможет вам удержаться на ногах. При остеопорозе предпочтительны легкие нагрузки, типа ходьбы или плавания, так как они не предполагают наклонов и поворотов и исключают высокий риск падения в отличие от катания на лыжах или коньках.

Совет № 2: посоветуйтесь с врачом

Многие лекарства и их комбинации имеют побочные эффекты. Особенно опасны для больных остеопорозом сонливость и головокружение. Обязательно обсуждайте со своим лечащим врачом все препараты, которые вам назначены. Нужно ли вам их принимать? Можно ли уменьшить дозу? Стоит ли перейти на другие лекарства? Кроме того, следует попросить врача назначить вам другие обследования: к примеру, проблемы со слухом и зрением тоже могут приводить к падениям.

Совет № 3: ступайте осторожно

Ступайте очень осторожно. К примеру, если тротуар выглядит скользким, идите по газону. Зимой стоит носить с собой маленький пакет с солью, чтобы посыпать обледеневшие тропинки. Мраморные и кафельные полы тоже скользят, поэтому старайтесь ходить по коврам. Обязательно смотрите под ноги, чтобы не споткнуться о камень, кочку, дверной порог и т. д.

Совет № 5: избавьтесь от лишней мебели

Расставьте мебель так, чтобы вам было удобно ходить по дому. Журнальные столики, табуретки, пуфы, цветочные горшки лучше убрать с пути. Кроме того, легко можно запнуться о ворох одежды, коробку, стопку газет или провода, если они на полу, поэтому держите дом в порядке и чистоте.

Совет № 6: двигайтесь медленно

Дома старайтесь двигаться не спеша. Не надо бежать со всех ног, чтобы ответить на телефонный звонок или открыть дверь гостям, ведь большинство несчастных случаев случаются из-за спешки. Не стоит также пытаться успеть попасть в закрывающийся лифт и тем более пробовать задержать его рукой или ногой. Цените свое время, не нужно торопиться.

Совет № 7: сделайте пространство дома безопасным

Сделайте окружающее вас пространство максимально безопасным. Для начала установите поручни и постелите резиновый коврик в ванной. Убедитесь, что ковры в доме не скользят. Если вы пользуетесь стремянкой, приобретите устойчивую лестницу с перилами. Никогда не пользуйтесь чужой тростью или ходунками. Они должны быть настроены именно под вас.

Совет № 8: не выключайте свет

С возрастом наше зрение меняется, становится все труднее избегать препятствий и ориентироваться при плохом освещении, поэтому в доме всегда должно быть светло. Установите выключатели света у входа в каждую комнату, используйте ночники и торшеры. На случай отключения электроэнергии держите в доме несколько фонариков. Днем обязательно раскрывайте шторы.

Совет № 9: будьте осторожны с домашними животными

Собаки и кошки, конечно, являются отличными компаньонами, но часто путаются под ногами. Ежегодно 21 000 пожилых людей попадают в травмпункты из-за того, что спотыкаются о своих питомцев. Не разрешайте животным спать у вашей кровати или дивана, если они при этом мешают вам свободно передвигаться по дому. Убирайте с пути игрушки и миски, лужи лучше затирать сразу же. Можно повесить на ошейник питомца колокольчик, чтобы всегда слышать, когда он приближается.

Совет № 10: воздержитесь от алкоголя

Ни для кого не секрет, что состояние опьянения приводит к падениям. Когда человек порядочно выпивает, он плохо держится на ногах. Кроме того, злоупотребление алкоголем пагубно влияет на ваши кости. Запас кальция в организме существенно сокращается, а это приводит к еще большей хрупкости костей. Хотите выпить? Стакан обогащенного кальцием молока или сока, смузи на основе обезжиренного йогурта — ваш выбор.

Совет № 11: смените очки

Бифокальные и трифокальные очки сильно ухудшают видение предметов, находящихся в непосредственной близости от вас. Недавние исследования показали, что ношение однолинзовых очков вне дома значительно уменьшает количество падений среди пожилых людей. Врачи также не рекомендуют носить очки с несколькими линзами во время занятий ходьбой и при подъеме по лестнице. Однако если вы нечасто выходите из дома, смена очков может вас дезориентировать.

Совет № 12: учитесь падать правильно

Даже если падение неизбежно, существуют способы максимально обезопасить себя от травм. Если вы начинаете поскальзываться и вам не за что ухватиться, сделайте несколько шагов вперед, чтобы вернуть равновесие. Если это не помогает, падайте так, чтобы не приземлиться на бедро.

Костная масса у человека достигает своего максимума к 25-30-летнему возрасту.

После 40 лет она уменьшается примерно на 1% в год у мужчин и на 1-4% — у женщин.

В силу различных причин (климакс, длительное лечение отдельными

лекарственными препаратами, некоторые заболевания) снижение

костной массы может достигать 5% и более в год.

Эксперт: Галина Филиппова, врач-терапевт, кандидат медицинских наук

Автор: Ольга Городецкая

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

9ñQê¿ü~}…†/柿_}ºC»±3/G»ðIÿ¿O¿¾zÐpR­ 9Ÿ~>,-ýçúêçë«ááÇóp[˜Öéõííõ÷òÌ__ß’™átóQMU##̃|ˆG?·%xÕ¶0äáö’3ØÏ»P46`6″ ‘(4*>HIFê׬¦B»ß#»¸~=n¸þŒŸÝ™Ï7ļÔ¿KýC¾]-§¸¿h»~ ¿?›g£YÐt±îEr};Ei nþí£}+äáÆPGOÀ¾ff°ºg˜é΢®r£_n C_0äˆH26þ+Ð’0:»¾¥Óˆä.PŒò÷@å(@3ëÈ)NïEmTœ‰Ú­K››Û’Úmf¹ái+»‘%M-÷ñ¢¾Ÿœ,ųZœ¬}Z’nèBˆæ>&âh•b>ÖØF,V‰ í‰2f*`]%»§5Y•@­*Ñ+fT²UØR{#TînËÌä™»†«½ÔÉ^º9²Ã¶¬v·T…ì¥ËdŸúÈŽØHÕBöóbÅ5k…8PHyOYÉ=׉•†û]‰g-óû«Eá˯1÷åÔæ>AÓÈe4Þ:÷1Ê,’ÁÈ2¢le,{A1D,ù7Be·vœcÿ¤ykÝÔi_Züía[Q½Q¹½_H5ÊÀ{«™þÁŽÉÚñu1Ûâ쬹õǼ%Ÿf ä×Áx#JÄý,ÄðŠ±»›)‰œô¼Þ´.Œgèú ÚRþ=öΕ?y@îHíT’¿¦™T’ÓûÄ$áøzËíÕdÂF$d«Ü»4Ùˆ»% ÏIDQMôf/U™»-,£ØTVW7·•{‘»ú«h$·7NzìLƒSã88ÜÄܦ…’ÖXŠÔšr@¯€ZA ÉÙ}¬¦‹áÆ2Åôá’Ñ*¹pGJÙ1’z苳ŒhÌÄQ¹ +a.P6Ê-(b ÀPTÓÜX€PÙåÌÙ,&™qO7u3Pº iSš³jHÎjC¢ôY»nÿñüíËðÃË·›~üP1ÄxÎVäìK° (ûÅ8YëâÀiJ9oØ¥8õ™»ÒˆÚärÎÞ»y·v@»d q¹ çUø|kíþÐñ-j›1°%!¼Ä SBqÝ»JG1µ-g!&͹q»2+ ²Uý&'{ 1″Þ»]Êl…c2½Ô­Fa½sF4­ÚZJ£Ð2ýË&ƒò^»´PU¯Í Ùd…·‰6U*[*e)hi’ã»v Ü’jìà‰ˆg×]Ö¶éHÏè¢l»™Ø^PtrÞ•[N-óö˜²JjuS×aéä»Ûªj>3-%-z,K»N)rÉ-8º)EÖ¡½*!¨‰¡e?+’ ë*W-Ðû˜Èû¿éŽâ]&»«JIýBO¡¡ÝiCuŒ56;†F)ãej™-óÄ|á z/Ås†ÑWví’›0u%‡]ûÉæ9mÍ!í¦…»3}ßJ|Ùä9#bphªT7¯ˆ»8žJµ¢[Ülí7ï7 5âV‰¸]õ’Bˆ! ÃEÊ,BBê%Ù¨ÖžÉêÅz‹¢ñ24oyN¼fïÕñSôN²óœx}Vl×~râõ9³]ûɉ×%ÍZÝ´+b¾äΊš˜#¥TÅ,jb.§,fAêªR&:èªóiic+ÊzQ&¹ëøc»A›È’¸ü¸¤šA³SÍ=µíM¾èríÀ¶p:’ ¼HE/¥-NÇcØW+è»›z-º¬ð˜Õyì«+l’£ÄùR^¡sápfÔ=àZX{v-åŠÁ;T@Œ=€’.+Ø©¢ƒ-±ªVÞ«ÏßL`Fì jGÉȳc£0″ zG®=’£˜¬;Ž$¾ôŒ«]Ï’2]‡>Z¶4ý»X%*Ň»e-=Ò s.šÅ…Ü׃_}RØa‡{­U?·V¥¼’«ÁãÅê݉¨íFûâ­ÞPÞêíå¬^©jõºÒ4e»n‹iÕꕲä)L§Õ]»7ãx¤ÓÊê™]ÜîÞ(ÖbHâÁ¾%Ö!¼Qå(-í-í²îìä;Ï>ìåÏ>ìe7TêL»×5öߨmƒ‰9ÇÜï¿Å.+LT}L4‡{嚉žfì˜qïqlER)âã?-´ Sã9¬-kRÞäQÆgëÙP™©DÀ9•ÝCn¤Em·’œÛ#i{@1&/…ªsµg)Wa[=‰#²!˜çj©Ë2We.ó¥Ó4rÊ€#M’QNÛÃ+MBÐ&»€ûw¸v^>2¼»ë:{±ÃÀ»|Ñîâq¢ñtËܵµò¨íVî2[+ߊ1¶»#o×ZxòFmqµÈ%+{±Ë yûv*é(éÚІ¸¥ÅÉSèx¸qÕÚûAn;¿k/Zœ«ƒù¶ü^ wÆSmKaŸ’ S-sXN-ðíVK›zÞŠI»]îAª3·gsa[‘9ý˜[ Ñ‹]V˜›«öúÈŠšC‰¡ÜKK³Õ1ΪqFÒR†-ýhS

šŸ‰ññãœÝJòXÙ çÜ™lÌ:oØ‹CîÂãûEQø»è©^L$ü Ã8û’…À~->¡Fú˜±q0mΧÀÁÑ×tÃco4OÍ Í{w1ÔÕCF¤oBÝ £RØ»ÂáÀ»íÌà»(¸;S>ijäol-sîmF´ëÌÅtCG’l1 pX’Ø…ÌŠ¶4B@€Á=ñÙ²F6‡Ý»zÆDX§»˜rR‡ØÇgàØ7’uˆUö€21îÅ°Uö€âØä‡òHõ^ÒÈ Emi5-•¬P±ËÊFÛ-2O’BQ$Y!p»1OÐS˜¦}%8oX$§¬»yIÎðHx4-²èÎ@Dm·òÚsØÊŸdØÊVH’ªŒîZ8ï:FmŒ®d-Š]VÝ-]2 ™)Ãè]ztö×;;Çå°»kÔ*WtÖ`hi½{³9¯D…);ÂÙ»9M¥å4l»™ÓÔq(F¦½ Ì×àRÕ=KX Û²:«+y¨b-eV«Êû Ĭ`0ûlìˆr&¹ºÐD9″Îz^T@LÃðبm†PÖþ}š@¢ØmV7Y÷Øò®ñœkù§¢c¼¡ ºCU3znõ¢ª&Aj¤[ªšž`¾-ò¡§²I9FY¶†Èž ŽÚnµ†í5Ùƒý{@±ÉÞ¯»Õ cÏ*z6jËxÍ0ªRŽ3…é4Œ§’.VÄÔ¼áQÀùYÙ ¨•ÀñÀ`HÂÉ»†-«E$d&¾ž| =åu½rõ_ʾ¨fugV­º¸»w°™åöoÒús‰åKt,ÏAkÛc©°Àã´,Ö®ÇNºò°Óh»è6Ï›(zzÓÌÍvO³æ¸mX-(¡RŽŠÂ%/Úÿ $lºÕ¼ÙGÛ@U×3doâ`SV}@B•rá J§«¤Â±ñþÃÃ’¢’ ÷§ÂáewþÙ`òš‰RÖG¥÷qêÌ@hÆS3´ùU.¾ZÛ}P»IT*9͵ݺç»ÓL{@¹ÓL-¤º$zf4Ûòj]^UòVÅ.+ªhä­’@0′{&üZŒ™­ á¿®,òëÕBÈä`],y¥ ‘ÅË=#üîM×+ ¥ ×Læ¾ù#gÝ©9Ž-²lÞ]®+j»•Ê.×µ»Ëu¥HuôÌ6¨ ¶åõ­¡»ëJa:UÐÈuy(6JTpá·qûÔZN/ó!•%IF]’ìpc®’¼çÁø(U4ÆráÂ}©CÔv#’ü-:ìå}š= œSÓT%o×ZzòFmEõqUJi¥0òþ-ƒ™» endstream endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj [ 33 0 R] endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj >/F 4/Dest[ 29 0 R/XYZ 278 785 0] /StructParent 2>> endobj 39 0 obj >/F 4/Dest[ 41 0 R/XYZ 86 785 0] /StructParent 3>> endobj 40 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 124 0 R 142 0 R 143 0 R 149 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 167 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 123 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 32>> endobj 41 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 39>> endobj 42 0 obj >/F 4/Dest[ 44 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 4>> endobj 43 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 40>> endobj 44 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 41>> endobj 45 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 5>> endobj 46 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 42>> endobj 47 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 761 0] /StructParent 6>> endobj 48 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 616 0] /StructParent 7>> endobj 49 0 obj >/F 4/Dest[ 50 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 8>> endobj 50 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 43>> endobj 51 0 obj >/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 598 0] /StructParent 9>> endobj 52 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 44>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 175 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 45>> endobj 54 0 obj >/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 516 0] /StructParent 10>> endobj 55 0 obj >/F 4/Dest[ 57 0 R/XYZ 82 158 0] /StructParent 11>> endobj 56 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 181 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 46>> endobj 57 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 182 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 47>> endobj 58 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 296 0] /StructParent 12>> endobj 59 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 183 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 48>> endobj 60 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 296 0] /StructParent 13>> endobj 61 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 248 0] /StructParent 14>> endobj 62 0 obj >/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 640 0] /StructParent 15>> endobj 63 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 185 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 49>> endobj 64 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 186 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 50>> endobj 65 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 187 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 51>> endobj 66 0 obj >/F 4/Dest[ 67 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 16>> endobj 67 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 188 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 52>> endobj 68 0 obj >/F 4/Dest[ 72 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 17>> endobj 69 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 189 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 53>> endobj 70 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 192 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 54>> endobj 71 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 193 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 55>> endobj 72 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 194 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 56>> endobj 73 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 18>> endobj 74 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 196 0 R 197 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 195 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 57>> endobj 75 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 198 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 60>> endobj 76 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 199 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 61>> endobj 77 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 200 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 62>> endobj 78 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 201 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 63>> endobj 79 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 203 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 64>> endobj 80 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 204 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 65>> endobj 81 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 205 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 66>> endobj 82 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 206 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 67>> endobj 83 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 207 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 68>> endobj 84 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 208 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 69>> endobj 85 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 209 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 70>> endobj 86 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 19>> endobj 87 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 20>> endobj 88 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 423 0] /StructParent 21>> endobj 89 0 obj >/F 4/Dest[ 99 0 R/XYZ 82 246 0] /StructParent 22>> endobj 90 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 212 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 71>> endobj 91 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 213 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 72>> endobj 92 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 214 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 73>> endobj 93 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 215 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 74>> endobj 94 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 216 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 75>> endobj 95 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 217 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 76>> endobj 96 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 218 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 77>> endobj 97 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 219 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 78>> endobj 98 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 220 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 79>> endobj 99 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 221 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 80>> endobj 100 0 obj >/F 4/Dest[ 102 0 R/XYZ 82 536 0] /StructParent 23>> endobj 101 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 222 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 81>> endobj 102 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 223 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 82>> endobj 103 0 obj >/F 4/Dest[ 102 0 R/XYZ 82 536 0] /StructParent 24>> endobj 104 0 obj >/F 4/Dest[ 106 0 R/XYZ 82 109 0] /StructParent 25>> endobj 105 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 224 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 83>> endobj 106 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 225 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 84>> endobj 107 0 obj >/F 4/Dest[ 106 0 R/XYZ 82 109 0] /StructParent 26>> endobj 108 0 obj >/F 4/Dest[ 117 0 R/XYZ 82 474 0] /StructParent 27>> endobj 109 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 226 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 85>> endobj 110 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 227 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 86>> endobj 111 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 228 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 87>> endobj 112 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 229 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 88>> endobj 113 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 230 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 89>> endobj 114 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 231 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 90>> endobj 115 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 232 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 91>> endobj 116 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 233 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 92>> endobj 117 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 234 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 93>> endobj 118 0 obj >/F 4/Dest[ 120 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 28>> endobj 119 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 235 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 94>> endobj 120 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 236 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 95>> endobj 121 0 obj >/F 4/Dest[ 122 0 R/XYZ 82 517 0] /StructParent 29>> endobj 122 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 237 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 96>> endobj 123 0 obj > stream xœ­WKoÛ8¾ðÐq{°Ì×ðd9ÞP ‹úôàmÓnÓÂ=ì¿_¾$ %QQ’P‰Ão†ÃoÜÖ?/_OŸ/ÅÍͶ¾NŸÿ½ÿRÜmç§OÛãO÷Û§o§ËÃùqûñ×?÷éûÓ-ûŸUUìöM±;®WÛƒ*(+Ž_×+ZûK`P Y(¥²3ß×+R|s~_¯în¢n¨ ¡;ûÔÕ§âø×zuká¤A+5Ãw¿ïúe?Ö«¿×«âö}Sl3ÛÚ/-ó÷üÎçóe°3:4ƒS(µ)¸.Ñþ.µ¾»et$›1¹Ø~|:=:{ß7î’Á‡Fh()…R¢ä2 ;oÂdmVm˜}-`mB¼Ã¥ª6~daŸ á»qwÂ>4¼‹]5½+ªi©†º½ž]ÐÑXk4ØÎ*¨ý,ì’°¢^»t¸7ÆKÂÞIWjÜľâÄ&ZGÖÄêDÍÜ7׌U˦Úp7%ˆœýÒ¡÷> @ñ߸QYñvëM4›³ñ ÕÆ =þ

îZDìW÷ˆÆ¸šv (a¯³ti¶&Ÿ)ˆ‰¬sò1«1_å¢'(¹ÅµJ¢§^Wy¹º ¨œùH»ý¥ÒwFœ‡™£i|om:Rʤà-à¥,©J¶Ÿ=INŒç0-}-ñx_ uTÌ»Í3xɾ[cYsV3ÎiÌ3X/c°=~5û¬Ù÷t,H{ [ÄbéYU£-œŽÐ¾3}v•¨KÛÿ¡e/Ȯ̰XzcÙW³˜y_ÊhGÇæÛv½ endstream endobj 124 0 obj >/F 4/Dest[ 141 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 30>> endobj 125 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 238 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 97>> endobj 126 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 239 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 98>> endobj 127 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 240 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 99>> endobj 128 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 241 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 100>> endobj 129 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 242 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 101>> endobj 130 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 243 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 102>> endobj 131 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 244 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 103>> endobj 132 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 245 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 104>> endobj 133 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 246 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 105>> endobj 134 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 247 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 106>> endobj 135 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 248 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 107>> endobj 136 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 249 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 108>> endobj 137 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 250 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 109>> endobj 138 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 251 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 110>> endobj 139 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 252 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 111>> endobj 140 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 253 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 112>> endobj 141 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 254 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 113>> endobj 142 0 obj >/F 4/Dest[ 141 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 31>> endobj 143 0 obj >/F 4/Dest[ 148 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 33>> endobj 144 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 255 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 114>> endobj 145 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 256 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 115>> endobj 146 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 257 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 116>> endobj 147 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 258 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 117>> endobj 148 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 259 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 118>> endobj 149 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 34>> endobj 150 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 260 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 119>> endobj 151 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 261 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 120>> endobj 152 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 262 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 121>> endobj 153 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 35>> endobj 154 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 36>> endobj 155 0 obj >/F 4/Dest[ 166 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 37>> endobj 156 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 263 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 122>> endobj 157 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 264 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 123>> endobj 158 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 265 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 124>> endobj 159 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 266 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 125>> endobj 160 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 267 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 126>> endobj 161 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 268 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 127>> endobj 162 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 269 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 128>> endobj 163 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 270 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 129>> endobj 164 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 271 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 130>> endobj 165 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 274 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 131>> endobj 166 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 275 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 132>> endobj 167 0 obj >/F 4/Dest[ 168 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 38>> endobj 168 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 277 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 133>> endobj 169 0 obj > stream xœµKo7¾Ð˜£tP‹o²a€ži7»±áÄ2`ÀÈÁë8^b{íaÿýòÙ]E6{Jˆƒ@y†Å&«¾z×èvúãéóoï?þýñ×Ý»Ûǯß~¹}üß··¯ÞúüåýÓç¯_n_ÿ÷_Oá­¿|ÿëÇ?öûÝátÜ//n쎋Ýão-|Çü|§…»ÙÙQÖòûåÛ} ÿûÛåÅ»;&»Ú«ð21ÆþgÚÿ²{üÇåŽß.méš-µœ€[¾»Ú]/dÿ¹¼øéòbwÿ⸻íëðõééëïý›=|ýúTÝŒ×ÇnÜI7(¡ò1Ô5>ý¼VðfmçÈ»ÛWá°/Ž?œv@츘B‡pzàþ-kÅ ×x'(Õ¥´Ã»A‡(3îexéåàÜþ&~¢Â[ŒÉòvxËÿLLèi#ü+÷Æ¿èÿ¶Ýs6’t×.%¸œî_ªáG|’µ¤¸`ƒßN³Ï•é¢ê>Üe¿.5.Ç4Hȼ¹C ®tE¸»»ö˜Ê5ú¹w££’pî3ßàw›Äãe-½ôùƒ ¡3vÚ0Z-Æ ò3§{8íO©xOáÊÌTÐ8îmBEIb¹öúã:’öìŽl׉§¦èDR»©áº³b¸¬§E yåLÍ1%Ûkðé¼QYu?kX8′>æg¸= gö7ãݼ>¯œ}y¼ŽûŸç¨4vÇ>GlH6˜ìÂèSt ñh-0VuËÁ®n:V-kîa W’ ¡0Ñ]¤ÑžoÞÊdÓ««~˜Èà³½Ìï9ïëûýã50XÇ`?f]Ž¶ÔE»Œæ»HÎÓ3?èy‡,E-Æ»f0ÃuLtçéœþ=šP½2í¸!Uå=^K’«­ÉŠd[û©‹Y=f~O@’#Ò%OI0³.¸ÿÍë­YHü`ud3a$`úß¡UYŽ-.uJ š/;-ÖÌÑn ù8Œ¶ÏôAš» ocdÜmwÃB£JžýJl: æ 9K»Dïl1Ñ9˜ DG M,Ÿ€`ŠâËa2zúŽ%6″‹~LF?vŠW·vº{ÃFV†$+Ï5³ Ћ’ÄP&ÅŒù]iY/Üj¢[-5%M×MûÀÅ»ŠžO·™ØØgH#[K’­OÒÆE´*Åñóë’ê™ßìµaÂÙàZJ’ª¬¨jW¬-Xy]»ÇYY¡2öÂ8¸uʈ»[©kØl.¦Äl&ÛŒŽ×îÓÑ 5:³z0¶ËÁŽ.aZPåïÓÛ °K*æðh-É ëš¬Æ@WPñ.‹¤rbÚý÷•-p2:òÞmqqùôÝÿ¿—¶ñ‡KK7ÚŒ¥¥BK‰Á4¦ªÅU¬¤J2ŠvðT8p³St9µæú7fBIÝ£­MOR%a i$3ì0tÏ>Í»»-ÞqÞeY[Å`$©¥%Q&§Qd#íB>wÙ¹»Àk‰IuE¶¸Ú:!u‹®†úQ’N{Á€’#Ÿ¤Î]‹’à~û¬ÍªlJáÙúç,u-‰-HÕ,­|ddÔè¡0­WXVc+’ 6Ú@B)KB’«É$»ÚFÉ¥¡».`¬Á :ö»è]í…SÀ6-ZPe$•˜é’ oeŸ­(Iõ2-¼šÉF»JÑsgïvá.›¹³÷Ÿh-1w®ÈÚà¹.9MÏR¶»bÊ».›_¿Ú-/1جläMÊ’R’!ˆ» †÷ÒŠ»TæÒŒ¥G»r‹ ´æviÄ z½vË s·½o¿JZ]ª¨q®˜œX[äD$»IL†*ÕæUÖÊ$̦áyÄß.‹`?À’#:ì·àù£w©aûrhQG*È)ljK}µþFØ1±»¢jJZønÛn*ûz)†€M%e)Áž‰»ÀÏk‡µýKµR!¹¼òaWR‰»Õ ­²Õ˜œ&ORQ’¤B»ú³tô}ö¨³M¯Óh@Æâç;dEŠsž?M¯I0%Ø,™eÏ_!Hg€‰d‹Òn²Úý|ÄGñ)Ê›19öÙßâˆT€SrÐî1ú’gUÙ• áÜh³DãSC´-X£©È €åÌ™™­,¶’»O’Ó²’©ý‰ª¶O9‡Qö/ÙJŠTNSÜ…ÖÙ,©Ü™ë)Û•íPDÃ;; ˜êÚëÇ­öKCÄ°%»æ¨i¹ž¦#uØ8″È 40*ë°Y­·Ø» Š®Õë’|´Åv÷Þ£,ﳺE ©ú¶@¿SU=ôB¶’lEIžPÀ»Ô …úqsQ;&÷¢ª÷Qäañ*»8YH˜Êþ5ZI kÒÚA$fýÝ»ˆC‡oAT`]SRsìækª2§Ægò(]z§½dw¥Ñu1™i¨~%.††s:7w¿ŽÅ¸DWožéX¥4!^îr¨W!UÔBÎñVÜ®SH…ÚÀ+j¢¤UEHMÂëÇõåÜ;³3¡ÝÙ¥†Ä’P¬ÉC(©AuZ4{©¢Æ¤Dxó§H´´´}¾µâ’UÒª¸mÅâ«:-«ú5)!õ²WQöS{/ñzm7^3{ó»òfתŒ‡ Å,Œ…˜m0¸bTÌP1ES5Xƒf¤)¬T-Y Êó)°U÷»œoaIª †ñR¬Ò1Vsðèb’ID²wá×Òh¦vŒðásúèr±ƒÖRÐålMVy}ÈáÂÃlǸ»ˆÓ±¢’=ÒF0±Q¤DÓö€x(Á¥g7cÁhßJSËLiÿãÒ¯&¾hçõPÍŲJë´GX­½øtš’Ì»ámÒ ç]D¢R.- Cå59XöžˆZ’*™Â£ÛZÃÐaôwr³¶ä£­*rbõ’×»TKÖõð’RÏÁŒÅÿF£¥è·»8JŽ™óÔ½’‹M’A/lHˆŒ’RŒcÙîí[1ÂÒ`%;«V°p¸¶W/Ž×7’k°0d 7 Ç6¦¦¤=pl¸®Ôl.6MiHð^Gb­¶°1Y€ŠÉsSS3)åÀÇ>›Z1뾘CÍÅ1¿™®Õf¿Àbš­v1x-±¦P’Ý¥©«ºT€Øùªg™×ê~€Š%|ˆ­-Z ÀÙ}Ž[Ò¼4t2 À9…¾Aš·öæÙ'»hvS¤’-ãBºÒåb+jÓµ¡]•69öÄ&´»píãÛëVñaY¾Ú{kć¤h-q¤»K¡6Áˆsg[ufåy«ƒ’¸¼šÐ’æC=4èÉ1«Ne’±~°.pÙ°±4¬W ù$âC,s:b®’¦s¶9ÎÃèo5¥{uz;õñ4†¤ÆùÜ TŪ1 yVd%ë Ææ²Tôû¯cD-Â¥üX¾»^×’Ba›ÕèÐœ°¤éÙÞxéR+VÐoy-±ÑÙ¨.> ^e×!ä§JØÁê¾(Zä¸.røÈQà÷pm®~¾¾WÓÛïÔ#’›ãÂÔi€å ³8¤z¼¤ AÍ!`¯…Ê¡Çœµ.ß™‹rÑemLVTAi4#œ†A%;b®L­Ô.4O*®Áö ˆØ W`Ì|l`¼lMd8/AÚwMç57èúài`ì+€eÁ§M~¸æòêuÀA Nýª¬Â´[ó/%V1Õ]4©I’YÇ2êFhE½@xÕÈ‹|-:¤e‹å²Å'(ð@¶qKe&o²Ö»ºÑ ʦ¶ˆØ@’_ ~À™•’,Öf»Ñú¿áÛRi¿9Çúò®Ôº¼É« þòIÄ8[SöGÚµ/»kÇ0§»ÖR»9+Ãì¾Î® àùAϹ&Ñ’£Âs»×©u:Ï/»vÀµ@°~J70″óÌëÁ!Á¢;fNŸËr9²èð²ói6ÎKoŸÄâF[­fð¾fˆX1H›|;… ¢ H7¢ @ý̨>÷QzàšÏš|+G✒+sÓsè˜à¿»þ­ž‹Ã_ÊýKB`ö‡¿:ü¡Ór‹PÑG(s!=I›üôÆôõZù gáˆèLŽÖÒ³pHVûÊïü ª¹À’Ã×µF0¬²Xââ>s6¥Bþœ;§ÃBŽvàºÏð²ï/¬*ØJÑK^ßØ«¯ßð¶*˜MDßoºD¢µ»X^»áˆºNoÆŠÍS)£tgí/!,­äÔ6±8A«g¸-Þç>’üÝ’#Ðþyl ÅŽå¹ÏðSÒùì-oszÍq:=8[sÍ´ý$³Ã¨ûÒká¦n|ÿåÓîêã-›7¯¯»Ø3>·q*-d¦,˼>mî½Zy-:~×î÷Ú>æ¹AÇü Âe×Æ9·{â’¼Þ¨2ÜóÌ!ÏMk¥!f|Hdá·@ÁÀDî Á¬¶®flKGÜ8ÔËnÿ˜G;³Ö^gÜ氻įÛüù?F$½Î endstream endobj 170 0 obj > stream xœ•WÛnÛ8}7àà£]@9¼† K±›[lqч në&6v·Õ.п_R[«(&’!É fŽ‡sgÆéúgyü¾ÿZ¢Õ*]-åþëÓázHwçŸÓÝï‡ônÿx¢€vßç3ŠˆýP$@`.’2+ûæy>#èÑÝÞÎg+œgÜ=Ö»ÐÜ^ëì3Ú½ŸÏ6®†ÔHXCòa-W·泿æ3´ùP td[ù¹,ÏÏã;ÛžÏeog´£kƒ˜Æx†XúÑ_llGBFéöCñî’N-‘RŠc&¤ûeÂÞ£’§`¡}-dÔÖ`Á}Û>nºeýPKIÏÍ’*óŠ[ɳ»¹§¶×ºy6¯ Jf‰BX-·v»1➢~×Ú9WáÜi-P‡’Š,QµÎ†äÌÔø>TÐq*Ãww¤îš/’öGŠÕó²‰QªÎªØºd¹¬6ÙmIÙIیªÎ6¯Ø±kyµÎr¾yë(«»k­Š•hW}5€U˜§V+뮥êe>™d˜ÑÑ, è»ôýé-§äãýrœ[.5àÇ;Kj»…`ìy2>L4.°‡«‡’Ä0DCb-‘»½âÐ-éãMX-.¸ˆ+3-ô•E’UñJ Raª&l^¿R0Õ à§e»·ËD-ÞÅ MP$¶ i.^Œ’«JT’4XÓÅŒO‰'(|€²{Z&zqˆbb˜È)»»Š²óóþEñ» «cÊ’¥ãû+¤ l °RS§ƒ(b€r{p-n¿ä‹¿K÷í)Š’Øât¬â:کâ tá˜L âaDõ]Õ³íTªf¨{ÉkùS^é«Æ;Öx¯ ~v›g³ÔWù¥»6][l®]Õ‰ œ2+ZlÅÅË-)’MÉ^ð¼VVêæÊäÍ›ÑqŠ‰¾ñè8ÅŒû?âÙŽÎð¢m¨7rÑws 6×^زÜ,µÌ®¯_/ãTsm+²í ¦:sYQOϪCºñim-õeĪCjVOz]A•èÉD¿bƒÆéÆ05ý´5Rucb¬ªƒuS¥ÜV[î›äVZÏë½bL¹¶»:Îw¥Üÿ-Oç endstream endobj 171 0 obj > stream xœµÉn$·õ.@ÿÐG ¦¸³4 ¨nIY ¢Ûd{ìÌÁ-c(‡ü}¸=ò=ÖÒ%M’AOuW’¯ß¾é~úýõëOŸx=œN÷ÓëëçþùåÇÃÇûç-ß>Ý?ÿç·/÷ßþù믟_¿¾üzÿ·ÿã5ÞúÓ-Ï?~ù}ç‡Ëáü|{sÿäBžº½þ‰ƒ’†i{pÞ0žür{Ã?Çÿþx{óñÄ¥Ö£Ž-‰sqŸiütxþËíÍc -A3F²AbïÚ¶ÝÞüõöæðøÝåp¿r¬óËëëË/ë'{zyyíN&z4″0lð50-uAÃ~ Ø×µRÌÖ® |¸ÿ>»ûÝåÏN0С׉Á0n9’™*´ˆÔ¼piž¸´SøØð’áã¡Õ‰s®âÝÑÀ×!||Þ7šÇx…;¬òT º´ÍF@~Æ)¹€ ÔœIO$’ŸYôg¦T’3sp†3Q«.C®C¼£àñ:GuJ§«‰ù§ ßÕè Æ£ÑþT(qÎë ¸@ O|8$辊-f⻃ԅ1’tÈ»Ôl-•L(z^~Þó:;tw½Î9æº×…{™åàkÄ*2£â‡:Rû)ýÆ€4ÚqW»Ès¦{äàËÌŒâ

ǧç(Ü f€=çÌm»ÖF£Ž»» _ › -BX> h­ôÑ6Ö£dJ*ñP6″n•3D®© MÃ5Àk`€»ýxG硇>?LìqC&‹Sí›Ðm¦ÃÔHÎï²¢a´ËÌã9_øƒ ÙøÀ&óß OõÚ ­HG2*€±ønA¯Â*øUÖ%Ë]&¹¦ù0À¥ ÇÅ·WîK+’UzÚ! |`® ‘ ´0g E1Î-SÊŠ4Ò^ÀÊ’*:B´Fo|€hñÓ=Ìؼº‰=°^?Q…Š#Þ;*²IMŸ'»dÀç ¥ì˜«UÈÕcÞ$ôuÛ§´gƒÃD½;®9f£Ø ÈRõéÃÑÞ±µ Ö2çɆMw&÷¸3;Œ7C íUÈ_Õß6R?3ÅÙü.-@ø§ö,Y¨´w‡ûÐ’qA›ù¶VEÏFÖ®Ñ[jǴ߆»ä-‘ÍïЙی´¨¥hYó¬ñGƒ~GÊuÅÆ`Èôwà«`+:|À¶+Æ;2[nIã8bi·= #háåA}ïR2Î-hqÛ|Yë˜jlKdªGLº^¼¹-l,ñ`’Šçs²²7‹6ˆ5ˆt&uXm‰ÅŠöâºË,U û;ý‡ƒÙÔÿ°0ïÈžMýW»ô_Û4ý÷EÁÁ˜’õÏ»»½iW-X•®Ù§yŸ˜ä˺båÜƲa†éÌ4‰øòˆè8AM× |±B¢Z©Í»|îÂi2θ!šiŒî’™±CyÁ»ïN™B‹’ùK-=;ŠhrÐÒ®¨é g@…’8½‰cxK8-¾»=êrpO#æ½Nù^â÷v÷ÉžR%ÔÃ!÷DcÜ»æA¥w8)É´ÁÇÛðQ>ù(´tÕE… º¨ ¨‹‰ZPd×»Úc÷ƒ£œ|LPoK¢ÎJ¥ Døª¥NÖ±…MñgXÖî=¼ÂL9[aiX쪡™…%öØNG ÔEsÝ8Þ;,‰ºu]¦¹ar $ù˜ÐTű’T}LoÀ÷$ QÉâ;žËœ*9qL¿è阚J»¼9èšM8?,±mÜëòÉSò4KGhHdrךÇVwhìÍËy-kp!6H¯ÅÀ¼ïI¯×òu—S¢_ŽtÜ6’8ž«-Z[Í»$…ÐÔb}»µ;»Ò:xó2ßlè»âLJ~Ijˆ´éº»Ø»zižd# Žs¢iUé»[ðô­´ qÂ×UP’Ì€›µÐ»°R¸Ï¶¿ ´§1=»K-Óà…òä

Литература:
  1. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
  2. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
  3. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
  4. https://zdorovayasimya.com/stati-i-novosti/novosti/76-osteoporoz.
  5. https://www.medweb.ru/articles/obraz-zhizni-pri-osteoporoze.
  6. https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_op_24.12.2019.pdf.
  7. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
  8. Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
  9. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
Хоркин Александр Викторович/ автор статьи

Ведет прием в поликлиниках:
Госпитальный центр, Поликлиника №133
Медицинский стаж: 35 лет
Кандидат медицинский наук, врач высшей категории
Подробнее обо мне »

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Клуб Александра Хоркина