Клинические случаи остеопороза — Центр по лечению асептического некроза

Содержание

Пациентка, 65 лет.

08.11.2010г. пациентка самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на немотивированную слабость, быструю утомляемость, боли в коленных, тазобедренных, локтевых суставах, боли в костях, частые судороги в икроножных мышцах.

В анамнезе:

В 1998 году перелом лучевой кости справа в типичном месте.

В 2004 году эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости.

Менопауза с 52 лет, с этого же времени диагностируется фибромиома матки.

В апреле 2009 года лапароскопическое удаление кисты правого яичника (гистологически выявлено новообразование) и 21.04.2009г. произведена лапаротомия, экстирпация матки, резекция большого сальника и резекция участка брюшины правого купола диафрагмы. Выполнено 6 курсов полихимиотерапии (циклофосфан и платидиам), после проведения последнего курса химиотерапии появились жалобы на онемение и ощущение покалывания в области обеих стоп и подушечек обеих кистей рук. В мае 2010 года -операция -лимфодессекция сосудов брюшного отдела аорты, сосудов почки, подвздошных сосудов.

В июне 2010 года травма правого коленного сустава- закрытый многооскольчатый перелом надколенника правого коленного сустава со смещением отломков, 28.06.2010г. — открытая репозиция, остеосинтез надколенника правого коленного сустава.

Сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасистолическая аритмия, Н-0.ФК-1, гипертоническая болезнь 1 ст. МКБ, конкремент левой почки, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр.цистит, фаза неустойчивой ремиссии, реканализированные фиксированные тромбы глубоких и поверхностных вен левой нижней конечности, глубокой подколенной и малой подкожной вен справа, ХВН-1, распространенный остеохондроз позвоночника, сенсорная дистальная полинейропатия токсического генеза.

Пациентка постоянно принимает беталок-ЗОК, тромбо-АСС, курсами- трентал, предуктал, панангин, тиоктацид, цистон, отвары мочегонных трав.

В Центре пациентка была осмотрена врачом-специалистом, проведено комплексное обследование: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия, маркеры костного метаболизма в крови и моче.

При осмотре выявлено: снижение роста на 11 см по сравнению с 25-летним (был-178см, стал167см), выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 08.11.2010г.:

Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений остеопении (до 79% от пиковой величины; Т-2,1 SD; Z-0,8 SD), в зонах L1-L2 позвонков снижена до значений остеопороза (до 68% от пиковой величины; Т-3,1 SD; Z-1,8 SD), максимально в зоне L1 позвонка (до 59% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-2,6 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 80% от пиковой величины; Т-1,7 SD; Z-0,8 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 58% от пиковой величины;Т-2,9 SD; Z-1,2 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости (выполнена в режиме ортопедии) снижена до значений выраженного остеопороза в 1и 7 зонах Груэна (0,600г/см2 и 0,596г/см2 соответственно).

*Минеральная плотность оценивается по количеству проходящих рентгеновских лучей через ткани организма (г/см2), стандартизированные в стандартных отклонениях ( SD).

Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 08.10.2010г.:

В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука** снижены до значений выраженного остеопороза (Т-4,5 SD; Z-2,5 SD).

**Показатели скорости ультразвука в кости- характеризуют прочность и структурные изменения в кости, стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).

Динамика лабораторных показателей пациентки.

Название/Дата	10.11.10	24.12.12
Гормоны и биохимия
Кальций общий(ммоль/л)	2,52 (2,2-2,65)	2,22 (2,2-2,65)
Кальций ионизированный(ммоль/л)	1,18 (1,12-1,3)	1,21 (1,12-1,3)
Паратгормон(пг/мл)	43,1 (9,5-75,0)	47,9 (9,5-75,0)
Остеокальцин(нг/мл)	5,4 (<2-11)	3,4 (<2-11)
B-CrossLaps(нг/мл)	0,359 (<1,008)	0,295 (<1,008)
1,25-дигидрокси-холекальциферол(пг/мл)	н/д	23,02 (16,0-65,0)
25-гидрокси-холекальциферол(нг/мл)	н/д	25,04 (14,0-60,0)
Исследование мочи на гормоны
ДПИД(нмоль/ммольКреат)	4,44 (3,0-7,4)	9,79 (3,0-7,4)

По данным анамнеза, клиники, рентгеновской и ультразвуковой денситометрии, лабораторных показателей был установлен диагноз:

Остеопороз постменопаузальный, осложненный множественными переломами, компрессионные изменения тел позвонков грудного отдела позвоночника, с максимальной потерей МПКТ в зоне L1 позвонка (Т-3,8 SD).

Пациентке было рекомендовано:

ЛФК, плавание, прогулки на свежем воздухе.
Соблюдение охранительного режима (избегать падений, поднятия тяжестей, тяжелых физических нагрузок).
Диета, содержащая продукты, богатые кальцием и витамином Д (творог, рыба, яйца, сельдерей, черный кунжут).
Ибандронат 150мг по 1 таб. Многие геймеры уже получают денежные вознаграждения благодаря https://obzorkazino-vip.com/ официальному сайту. 1 раз в месяц.
Альфакальцидол 1,0 мкг по 1 капсуле вечер после еды.
Кальцид 0,4г по 2 таблетки вечером после еды.
Контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче каждые три месяца.
Контроль денситометрии через 6, 12 месяцев.

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(рентгеновская денситометрия)

Зона 1*/Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

Т2**-3,8

Z2**-2,6

T-3,0

Z-1,7

T-2,8

Z-1,6

T-2,5

Z-1,2

T-1,9

Z-0,7

T-2,2

Z-1,0

T-1,4

Z-0,2

T-1,0

Z 0,3

T-1,2

Z 0,0

T-1,2

Z-0,1

T-0,1

Z 1,2

T-1,0

Z 0,2

Neck Left

T-2,0

Z-0,8

T-1,8

Z-0,6

T-1,8

Z-0,6

Wards Left

T-2,9

Z-1,2

T-3,0

Z-1,2

T-2,6

Z-0,8

Troch Left

T-0,8

Z-0,3

T-0,6

Z-0,1

T-0,4

Z 0,1

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (г/см2) пациентки.

(рентгеновская денситометрия, ортопедическая программа проксимальных отделов правого тазобедренного сустава)

Зона 1*/Дата	08.11.10	21.12.11	14.12.12
1	0,600	0,638	0,626
2	1,814	1,806	1,765
3	1,685	1,736	1,695
4	1,340	1,315	1,264
5	1,821	1,848	1,775
6	1,354	1,301	1,306
7	0,596	0,457	0,440

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(ультразвуковая денситометрия)

Зона / Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

Distal Radius

—

T-0,1

Z 1,9

T-0,1

Z 2,0

Proximal Phalanx

T-4,5

Z-2,5

T-3,0

Z-0,9

T-2,7

Z-0,6

*-обозначения зон тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей, предплечья и кисти приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского денситометра GE Prodigy Advance и ультразвукового денситометра Omnisense 7000S, на которых проводилось исследование.

**- (T-score и Z-score) — показатели плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: состояние улучшилось, значительно уменьшились боли в суставах, судороги в икроножных мышцах перестали беспокоить,показатели минеральной плотности костной ткани в среднем выросли на 3-4%.

Учитывая,что показатели минеральной плотности костной ткани остаются в пределах значений остеопороза (максимально в зоне тела L1 позвонка: T-2,8 SD, Z-2,1,6 SD), пациентке рекомендовано продолжить проводимое лечение (от 08.11.2010г.), соблюдение охранительного режима (исключить падения, поднятие тяжестей), динамическое наблюдение (контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче раз в три месяца, контроль денситометрии через 6, 12 месяцев).

: III . ,

III . , .

1. : _____________

2. : 1949 .. (63 ).

3. : 14.01.13. 10.30

4. : .

5. : __________

6. :

: , , .

: , , , , .

II.

. , . , , , . 1965. . .

— . . 3 ( 10 15 ). . .

2009., . , , , . . 3 21.04.2010. 2010. . . .

, , . , 170, 82, 13080 . . ., t 36,70. -. . , , .

. . , , ( ) .

, . 18 .

— .

—

, 80 , .

, .

, , , , . .

. . , , .

—

, , , , . .

. , . -, , . , . (). .

VI.

( , , , , ), ( 2009. , , , , , . ( , , , , , , ) : III . .

5. RW

8. Rtg

VII.

1. 21.01.13 .:

Hb 148 /

4,851012 /

10,5109/

53%

40%

15 /

0,97

2. 21.01.13 .:

—

1006

1 — 2

1 2

3. 21.01.13:

 10,7 /

— 2,2 /

 80 /

 4,5 /

 4,3 /

23 /

30 /

4. 22.01.13 .:

. 76 . . . . — .

5. RW 14.01.13 .: .

6. 15.01.13:

. : 0(I), Rh+.

7. L3 S1:

: — — , . / . .

8.Rtg 22.11.12., 14.01.13:

, , , . , . . .

Rtg 23.01.13.:

Rtg- . .

: .

VIII.

. ().

. , . . , , . . .

, , . , , .

, ,

, +

: ,

—

— —

—

, . . , , . , , , , , , , .

, , , , .

. () . . . , . , ( ) , . .

, . . — , , . , . , (. 117).

. , , . , . 4-5 .

III . , . , . . . . , . (. 119).

, . , , . . , , 2-3. , , 2-4 , , .

. , , -.

. , : , , , , . 3- . , — , , . , , , , , , , , . . , . .

. . , , . , . , .. — . . : , , , .

. : , , , . . , , .

. (, , .), , , , . .

, , .

, , . .

-, , , .

. , .

, . .

. : .

, . . , , . , — — , . , .

. . , — , 1215 .

, . , , . , , .

(), ( ) , . , , , .

. (), ( ). 1520 , , .

1012 , . .

(). , ( ) , . , . , .

, . , I II . , , , .

. , , 90 . , . , 710 , . , . , . 34 .

610 , , 80% . . , , .

, , , . , , , . , , .

, , ( 2- ), . ( , ). , , , . . , , , , .

. , , , , , . : , .

, , , , . , .

, , , . , , , 80100% , 200250% , 450%. 500% , 720870%. 2040%. . , , . : 10% 22%, , 9% .

, , , . , . , , . 2030 , 510 . . ( ) .

, , . , , 2040% , .

, . , , ( ) . . , , . , .

. , , , .

. , , . , . , , .

, , . , , , . 2030 , , , 1-2- . : , .

. , , . . ( ), .

. , , . , , .

. , . , . .

, . , , . , .

, . . , , . . . . , , : , , .

3 , , . , :

. , . , , — .

: , , ( ). : U- -.

, () . , . , , .

15 20 , , , .

. , , . , , , , .

, , .

, ( !) ( ).

. — , , — . , , — .

(- ) , — . — , , , . .

. , , , , .

, . , .

, , , . , . , . .

. , , .

. , , , . . , . .

, , . . .

— . , .

;

, ( , , .). () . , . , , , , .

. . , . , , . , , , . . . . .

, , .

, , . .

. . .

. . , , , , .

. , .

, . . . , , . .

, , .

, , . , , .

. , . , .

, .

, . , , . . , .

, , . , . , , , . , .

. , , .

. , , . , , . , .

, . . .

, . , . . , . , .

, . , : , . . , , .

— , , . , , .

, — II III , , .

, , ; , , .

— ,

— 1. 2

— 2,0 / 2

— 5,0 / 5

23.01.13. 12.20 13.35 .

: . , . , 55 . 7. (L). . . . . .

— 1% — 2,0. /

— 2,0. /

— 1% — 1. 1 /

— 1,0 / 3

— 1,0 / 400. 0,9% NaCI

— 20. 2 per os

XI.

11.02.13 / , .

: , , . -, , , . , . 36,60. , . — 18 . , . — 74 /. A — 130/80 .. , , .

, .

: . -, , . , . .

— , ;

— 1. 2

— 2,0 / 2

— 5,0 / 5

12.02.13 ,.

: , , . -. , . 36,70. . — 17 . , . — 74 /. , . A — 130/80 .. .

: . . -, , . .

— ,

— Sol. Dimedroli 1% — 1.0 / 22.00

— 1,0 / 3

XII.

_____________, 1949 . . _____________ 14.01.13 10.30.

, .

2009. . , , , . . 3 21.04.2010. 2010. . . .

, , .

1. 21.01.13 .:

Hb 148 /

4,851012 /

10,5109/

53%

40%

15 /

0,97

2. 21.01.13 .:

—

1006

1 — 2

1 2

3. 21.01.13:

 10,7 /

— 2,2 /

 80 /

 4,5 /

 4,3 /

23 /

30 /

4. 22.01.13 .:

. 76 . . . . — .

5. RW 14.01.13 .: .

6. 15.01.13:

. : 0(I), Rh+.

7. L3 S1:

: — — , . / . .

8.Rtg 22.11.12., 14.01.13:

, , , . , . . .

— ,

— 1. 2

— 2,0 / 2

— 5,0 / 5

23.01.12. 12.20 13.35 . .

— 1% — 2,0. /

— 2,0. /

— 1% — 1. 1 /

— 1,0 / 3

— 1,0 / 400. 0,9% NaCI

— 20. 2 per os

1. , , ;

2. ;

3. .

4. : , , , 90- ( ).

5. , , , , , . , , .

6. , , , .

7. 4 , , , 6 .

8. , .

9. .

XIII.

, , , .

XXIII. :

1. .. 5- ., , 1990.

2. .., .., .. . .: , 1990.

3. .., .. — . .: , 1983.

4. .. .. , — . ,2001.

5. . .:, 2002.

6. https://www.orthopedicsurgery.ru/endoprosthesisjointsGermany/afterendoprosthesis/ —

: 13 2013 .

116

…: … 63 .

: III . , , . .

74 74

33 33

21 21

/ 55/0/150 55/0/150

/ 90/0/40 90/0/40

./. 80/0/80 80/0/80

/ 0/0/140 0/0/140

/ 60/0/45 60/0/45

/3 ( ) 38 38

/3 ( 20 ) 36 36

/3( 10 ) 32 32

—

85 85

38 38

44 44

/ 45/0/90 45/0/90

/ 80/0/40 80/0/40

./. 50/0/30 50/0/30

/ 0/0/100 0/0/100

/ 20/0/45 20/0/45

/3( ) 51 51

/3( 10 ) 49 49

/3( 20 ) 40 40

: .

: 13 …: ..

Пример № 5. Пациентка, 83 года. — Центр по лечению асептического некроза

Пациентка, 83 года.

Пациентка 25.05.2012г. самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на выраженную слабость, быструю утомляемость, боли во всех отделах позвоночника, преимущественно в поясничном, боли в коленных суставах, частые, выраженные судороги в икроножных мышцах, выраженную «сгорбленность» и затруднения при ходьбе, связанные с этим.

Со слов пациентки в 2008 году ей был диагностирован остеопороз (документального подтверждения нет), но никакого лечения она не получала.

В анамнезе: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз (1990г.), гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4, дисциркуляторная энцефалопатия 2ст., последствия ОНМК в бассейне ПСМА (2002г.), в бассейне ЛСМА(2011г.), хр. гастродуоденит, ремиссия, хр. спастический колит, ремиссия, варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 1-2, состояние после надвлагалищной ампутации матки без придатков (2006г.)

Пациентка постоянно принимает эналаприл, атенолол, кардиаск.

При осмотре выявлено: снижение роста на 9 см по сравнению с 25-летним (был-156см, стал-145см), выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 25.05.2012г.:

Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений выраженного остеопороза (до 61% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-1,8 SD), максимально в зоне L2 позвонка (до 50% от пиковой величины; Т-5,0 SD; Z-3,0 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений выраженного остеопороза (до 60% от пиковой величины; Т-3,3 SD; Z-1,4 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений выраженного остеопороза (до 38% от пиковой величины; Т-4,3 SD; Z-1,7 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости в целом снижена до значений выраженного остеопороза (до 52% от пиковой величины; Т-4,0 SD; Z-2,0 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений выраженного остеопороза (до 38% от пиковой величины; Т-4,4 SD; Z-1,8 SD).

Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 25.05.2012г.:

В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука** снижены до значений выраженного остеопороза (Т-4,8 SD; Z-2,2 SD).

Динамика лабораторных показателей пациентки.

Название/Дата	23.12.12	27.04.13
Гормоны и биохимия
Кальций общий(ммоль/л)	2,17 (2,2-2,65)	2,79 (2,2-2,65)
Кальций ионизированный(ммоль/л)	1,06 (1,12-1,3)	1,25 (1,12-1,3)
Паратгормон(пг/мл)	57,0 (4,7-114)	н/д
Остеокальцин(нг/мл)	3,7 (<2-11)	н/д
B-CrossLaps(нг/мл)	0,147 (<1,008)	н/д
1,25-дигидрокси-холекальциферол(пг/мл)	13,02 (16,0-65,0)	33,27 (16,0-65,0)
25-гидрокси-холекальциферол(нг/мл)	12,13 (14,0-60,0)	27,66 (14,0-60,0)
Исследование мочи на гормоны
ДПИД(нмоль/ммольКреат)	11,9 (3,0-7,4)	9,92 (3,0-7,4)

Остеопороз, тяжелое течение, компрессионные изменения тел позвонков грудного отдела позвоночника, с максимальной потерей МПКТ в зоне L2 позвонка (Т-5,0 SD).

Пациентке было рекомендовано:

ЛФК, прогулки на свежем воздухе.
Ходьба с опорой; ношение корсета при возможных физических нагрузках ( не более 4 часов в сутки).
Соблюдение охранительного режима (избегать падений, поднятия тяжестей, тяжелых физических нагрузок); исключить массаж, мануальную терапию.
Диета, содержащая продукты, богатые кальцием и витамином Д (творог, рыба, яйца, сельдерей, черный кунжут).
Ибандронат 150мг по 1 таб. 1 раз в месяц в течение 6 месяцев.
Альфакальцидол 1,0 мкг по 1 капсуле вечер после еды, в течение 6 месяцев.
Кальцид 0,4г по 2 таблетки вечером после еды, в течение 6 месяцев.
Контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче каждые три месяца.
Контроль денситометрии через 6, 12 месяцев.

Динамика показателей минеральной плотности кости (SD) пациентки.

(рентгеновская денситометрия)

Зона 1*/Дата

25.05.12

11.12.12

14.05.13

Т2**-3,9

Z2**-1,9

Т-4,4

Z-2,4

T-3,9

Z-1,9

T-5,0

Z-3,0

T-4,7

Z-2,7

T-4,6

Z-2,6

T-3,5

Z-1,6

T-2,4

Z-0,4

T-3,0

Z-1,0

T-3,1

Z-1,1

T-1,5

Z 0,5

T-2,2

Z-0,2

Neck Left

T-3,9

Z-1,8

T-3,5

Z-1,4

T-3,7

Z-1,7

Neck Right

T-3,8

Z-1,8

T-3,5

Z-1,4

T-3,6

Z-1,6

Wards Left

T-4,3

Z-1,7

T-3,8

Z-1,3

T-4,3

Z-1,7

Wards Right

T-4,4

Z-1,8

T-3,9

Z-1,3

T-3,9

Z-1,3

Troch Left

T-2,5

Z-1,1

T-2,3

Z-0,9

T-2,4

Z-1,0

Troch Right

T-3,4

Z-2,0

T-3,2

Z-1,8

T-3,1

Z-1,7

Динамика показателей минеральной плотности кости (SD) пациентки.

(ультразвуковая денситометрия)

Зона / Дата

25.05.12

11.12.12

14.05.13

Distal Radius

—

T-3,8

Z-2,1

T-5,1

Z-2,4

Proximal Phalanx

T-4,8

Z-2,2

T-3,6

Z-0,9

T-3,5

Z-0,8

** — обозначения зон тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей, предплечья и кисти приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского денситометра GE Prodigy Advance и ультразвукового денситометра Omnisense 7000S, на которых проводилось исследование.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: состояние улучшилось, уменьшились слабость, утомляемость, увеличились объем и свобода передвижений, значительно уменьшились боли в позвоночнике, показатели минеральной плотности костной ткани в среднем выросли на 4-5%, нормализовались показатели резорбции (дезоксипиридинолин), увеличилось количество метаболитов витамина Д (1,25-дигидроксихолекальциферол, 25-гидроксихолекальциферол).

Учитывая,что показатели минеральной плотности костной ткани остаются в пределах значений остеопороза ( максимально в зоне тела L2 позвонка: T-4,6 SD; Z-2,6 SD), пациентке рекомендовано продолжить проводимое лечение (от 25.05.12г.), соблюдение охранительного режима ( исключить падения, поднятие тяжестей), динамическое наблюдение (контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче раз в три месяца, контроль денситометрии через 6, 12 месяцев).

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
Baas, «Geschichte d. Medicin».
https://femurhead.ru/osteopoproz-occasion/.
https://med-books.by/istorii_travmatologiya_ortopediya/425-istoriya-bolezni-dvustoronniy-koksartroz-iii-st-asepticheskiy-nekroz-golovok-tazobedrennyh-kostey-s-kistoobraznoy-perestroykoy-osteoporoz.html.
https://femurhead.ru/osteopoproz-occasion/pacient-p-83-let/.
Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.