Инновационные международные разработки в лечении ревматоидного артрита в России

Программа лечения Врачи Цены Отзывы

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита — это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Содержание

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) — это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ — 10 M05.0, серонегативного — 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый — ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагностика ревматроидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

Характерных симптомов болезни.
Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов — анемия;
2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ — признак воспаления;
3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
1. рентгенография — выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
2. МРТ — самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
3. УЗИ — выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита — DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй — раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

устранение болевого синдрома;
подавление прогрессирования заболевания болезни;
достижение состояния стойкой ремиссии;
предупреждение двигательных нарушений;
повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений — это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Лечение медикаментами ревматроидного артрита Раннее назначение агрессивной медикаментозной терапии

Принцип третий — сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита — это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП — они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений — глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера — ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый — двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений — назначается щадящий комплекс лечебной физкультур — ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день — постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические — это НПВП и ГКС, а базисные — синтетические и биологические.

НПВП

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП — Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

Симптоматическое лечение артрита Симптоматические препараты для медикаментозного лечения

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), — это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой — с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

БПВП первого ряда — назначаются в первую очередь:
1. Метотрексат — считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 — 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
2. Сульфасалазин — таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
3. Лефлуномид — лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
БПВП второго ряда — назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
1. Плаквенил;
2. Тауредон (соли золота);
3. Циклоспорин А;
4. Азатиоприн;
5. Циклофосфамид.

БПВП первого ряда для лечения ревматроидного артрита

Биологические (генно-инженерные) БПВП — биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы — препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

Инфликсимаб (Ремикейд) — препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
Анакинра — антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
Тоцилизумаб — антитела к цитокинам ИЛ — 6 — аналогичное действие;
Абатацепт — препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
Ритуксимаб — моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Сочетание синтетического базисного препарата Лефлуномида с биологическими препаратами (чаще всего с Инфликсимабом) отлично переносится больными и позволяет значительно улучшить результативность медикаментозной терапии ревматоидных поражений, особенно в случае неэффективности применения одного препарата (например, Метотрексата).

Дополнительные методы

Особенностью современных методов лечения ревматоидных поражений является назначение изотонических (статических) упражнений при высокой активности воспалительного процесса. Упражнения выполняются лежа с постепенным наращиванием нагрузки.

Физиопроцедуры используются на всех этапах лечебных мероприятий. В период ремиссии особенно эффективно санаторно-курортное лечение и особенно лечебные грязи.

Физиопроцедуры при ревматроидном артрите Физиопроцедуры используются на всех этапах лечения ревматроидного артрита

Для профилактики деформаций конечностей активно используются ортезы — приспособления, удерживающие конечность в правильном положении. Ношение ортеза сочетают с ЛФК, массажем и плаванием в бассейне.

Назначение индивидуально подобранной медикаментозной терапии в сочетании с дополнительными методами на ранних сроках ревматоидных поражений (в первые 3 месяца от начала заболевания) позволяет подавить прогрессирование патологического процесса и добиться стойкой ремиссии. Применение этих методов на поздних стадиях значительно улучшает качество жизни больного.

Подход к лечению ревматоидного артрита в нашей клинике

Специалисты клиники «Парамита» проходили подготовку в лучших европейских клиниках, а также в клиниках Китая и Тибета. Это позволяет значительно расширить спектр методов лечения ревматоидного артрита, сочетая передовые западные методики с проверенными столетиями восточными методиками. Обязательным условием назначения лечебных процедур является предварительное обследование и постановка развернутого диагноза. Наши специалисты используют следующие методы:

медикаментозная терапия — применяются новейшие схемы назначения современных лекарственных препаратов; подбор схем и препаратов производится так, чтобы они идеально сочетались с другими лечебными мероприятиями;
фитотерапия, народные способы, гомеопатия — все это входит в общую схему лечения для усиления эффективности и снижения лекарственной нагрузки;
кинезитерапия, тейпирование, курсы ЛФК — все подбирается индивидуально для каждого пациента;
физиопроцедуры — назначаются строго в соответствии со стадией заболевания;
PRP-терапия — современный метод, позволяющий восстанавливать измененные ткани; основан на введении пациенту собственных тромбоцитов, обработанных по особой методике;
рефлексотерапия (РТ) — древнекитайский метод; используя его, опытный врач может вылечить практически любое заболевание или просто остановить его прогрессирование;
фармакопунктура — введение современных лекарств в акупунктурные точки — высокоэффективное сочетание восточных и западных методов.

Такой широкий выбор методик позволяет специалистам клиники «Парамита» в Москве быстро и эффективно справляться с болями и воспалением, характерных для ревматоидного артрита, а также предупреждать разрушающее воздействие болезни на суставы. Врачи нашей клиники не проходят мимо новых методов лечения РА и новых препаратов, не забывая старые методы, поэтому смогут помочь больному на любой стадии заболевания!

Литература:

Яременко О.Б. Глюкокортикоиды в ревматологии: современная номенклатура дозовых режимов и рациональное применение // Укр. ревматол. журн. — 2002. — № 3. — С. 20-26.
Яременко О.Б. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение // Мистецтво лікування. — 2004. — № 3. — С. 38-45.
Ahmed K., Emery P. A case for early aggressive therapy. In: Bird H.A., Snaith M.L. (Еds.) Challenges in Rheumatoid Arthritis. Blackwell Science, Oxford, England, 1999. — Р. 106-115.
Albers J.M., Paimela L., Kurki P. et al. Treatment strategy, disease activity, and outcome in four cohorts of patients with early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2001. — Vol. 60. — P. 453-458.

Ревматоидный артрит — одно их самых распространенных хронических аутоиммунных системных воспалительных заболеваний — им болеет 0,5-1,0% людей в мире. По официальной статистике Минздрава РФ за 2014 год, в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, из них более 15 тысяч — в Москве. Однако, по мнению специалистов, в России данным недугом страдает намного больше людей. Ежегодно этот диагноз впервые ставится 26 тысячам пациентов, болезнь не щадит ни детей, ни стариков, но чаще всего с ревматоидным артритом сталкиваются женщины активного возраста. Представительницы прекрасного пола болеют РА в 2-3 раза чаще, чем мужчины, причем пик заболеваемости приходится на самый трудоспособный возраст 30-55 лет. При отсутствии своевременной активной терапии пациент становится инвалидом в течение первых 5 лет с момента начала заболевания.

В тяжелой форме РА вызывает полное разрушение суставов, которое превращает повседневную жизнь больного в непрерывную борьбу с болью и ограничением подвижности. Даже самые простые повседневные «активности» — встать с постели, подняться по лестнице, выйти на улицу — становятся настоящим испытанием воли. Заболевание может крайне негативно повлиять не только на качество, но и на продолжительность жизни пациентов — риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом в 5 раз выше, чем в обычной популяции.

Именно поэтому достижение ремиссии — важнейшая цель терапии ревматоидного артрита. Пациенты с РА обычно принимают лекарства всю жизнь, при этом более 30% из них нуждаются в высокотехнологичной помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), поскольку базисная терапия не приводит к контролю активности болезни.

Во всем мире эксперты признают необходимость инноваций и персонализированного подхода в лечении ревматоидного артрита, что означает выбор лекарственного препарата в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. Разработка одного из таких лекарственных средств была начата после открытия выдающимся японским ученым Тадамитсу Кишимото белка (интерлейкина-6), играющего важную роль в развитии воспалительных процессов, как в суставах, так и в организме в целом. Моноклональное антитело, зарегистрированное в России для лечения ревматоидного артрита у взрослых, а также системного и полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита у детей, блокирует действие интерлейкина-6. Раннее начало терапии РА с применением высокоэффективных биологических лекарственных средств, которые тормозят прогрессирование заболевания и предупреждают разрушение суставов, позволяет в будущем избежать значительных затрат на множественное протезирование и длительную реабилитацию при утрате трудоспособности пациентов с РА.

«Концепция ингибирования интерлейкина-6 как метода лечения — очень продуктивна. Показания для его применения могут иметь очень большое значение не только для ревматологии, но и для других тяжелых заболеваний. Такие исследования сейчас проводятся во всем мире — мы пытаемся накопить опыт применения по разным показаниям. Я считаю, что это одно из крупнейших достижений не только ревматологии, но и мировой медицинской науки начала XXI века», — отмечает главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава РФ, президент Ассоциации ревматологов России, академик РАН, д.м.н., профессор Евгений Львович Насонов.

«Важно, что при продолжительном лечении эффективность генно-инженерных биологических препаратов не «выходит на плато», а продолжает нарастать. Мы видим это по проценту пациентов, которые входят в ремиссию», — говорит главный ревматолог Северо-Западного Федерального округа РФ, главный терапевт Санкт-Петербурга, академик РАН, д.м.н., профессор Вадим Иванович Мазуров.

Развитие современной иммунотерапии направлено не только на поиск новых мишеней и создание таргетных препаратов, но и на усовершенствование уже существующих лекарств, доказавших свою эффективность. Это в первую очередь подразумевает оптимизацию режима дозирования и способа введения лекарства, позволяющую сделать лечение больных более удобным и комфортным. Ярким примером подобного усовершенствования (при сохранении эффективности и безопасности) является появление новой подкожной формы ГИБП.

В клинических исследованиях доказана сопоставимая эффективность и переносимость подкожной лекарственной формы, которая сокращает время введения препарата с одного часа до 15 секунд, и уже зарекомендовавшей себя формы для внутривенного введения. Под руководством медицинского работника и после соответствующей подготовки, взрослый пациент (или лицо, осуществляющее уход) может делать инъекции самостоятельно. По общему мнению врачей и пациентов, это обеспечивает не только более короткое время введения, но и создает большее удобство для пациентов, избавляет от необходимости внутривенного доступа, дает пациенту возможность получать лечение в амбулаторных условиях и обладает рядом других объективных достоинств.

«Новая форма дает нам новые возможности — больные могут быстро вернуться к своим обычным делам, активной жизни и работе. Человек, страдающий от тяжелого ревматоидного артрита, не только начинает очень быстро выздоравливать — он больше не привязан к больничной кровати. Он может путешествовать, уезжать в командировки и самостоятельно вводить лекарство. Я думаю, что за подкожной формой — будущее», — уверена заведующая лабораторией клинической фармакологии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», заведующая отделением ревматологии ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр», д.м.н., профессор Галина Викторовна Лукина.

Кроме того, терапия с использованием именно этой формы препарата требует от медицинского учреждения меньших финансовых и человеческих ресурсов (например, сестринского обслуживания, необходимого при длительном внутривенном введении, и наблюдении за состоянием пациента и т.д.).

Ревматоидный артрит — это не только тяжелое испытание для пациента, его родных и близких, но и острая социальная проблема государственного масштаба, решение которой требует комплексного подхода. Именно поэтому ингибитор интерлейкина-6 включен в Российские клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита и в перечни ЖНВЛП (Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) и ОНЛП. Большинство специалистов видят необходимость включения в соответствующие перечни также и его подкожной формы — инновации, способной действительно облегчить жизнь пациентам и врачам.

Литература:

Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
https://clinica-paramita.ru/info/novoe-v-lechenii-revmatoidnogo-artrita/.
https://www.VIDAL.ru/novosti/innovatsionnye-mezhdunarodnye-razrabotki-v-lechenii-revmatoidnogo-artrita-v-rossii-6000.
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.