Как предотвратить остеопороз?

Профилактика остеопороза

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением массы костной ткани и нарушением ее микроструктуры, что приводит к ухудшению прочности костей и риску их переломов даже от небольшой травмы и даже без нее.

Выделяют первичный и вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят посстменструальный, возникающий у женщин после менопаузы, и сенильный, возникающий у пожилых и старых людей обоего пола.

Остановимся на первичном остеопорозе. В структуре всех видов остеопороза первичный составляет 80-85%. Конечно, возможно сочетание первичного и вторичного остеопороза. При вторичном остеопорозе лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на те заболевания и состояния, которые послужили причиной развития остеопороза. Однако непосредственные противоостеопоротические методы профилактики и лечения при первичном и вторичном остеопорозе во многом совпадают.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила остепороз в число основных современных массовых неинфекционных заболеваний, причем по своей медицинской и социально-экономической значимости остеопороз занимает четвертое место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также сахарного диабета. По данным ВОЗ, в конце ХХ века остеопороз выявлялся у 13-18% женщин и 7-8% мужчин всего населения мира, возраст которых более 50 лет. В вязи с прогрессирующим постарением населения мира распространенность остеопоза в ХХI веке увеличивается.

Остеопороз приобрел характер «безмолвной неинфекционной эпидемии». Эта фраза означает, что при широкой распространенности остеопороза очень многие больные не подозревают о наличии этого заболевания до тех пор, пока у них не возникают переломы костей. Наиболее опасны переломы шейки бедра, которые зачастую ведут к стойкой инвалидности больного.

Развитие остепороза следует предупреждать в течение всей жизни. Однако никогда не поздно начинать его активную профилактику, чтобы приостановить прогрессирование остепоротических процессов и предупредить переломы костей. Целенаправленное питание — важная составляющая часть первичной и вторичной профилактики остеопороза, что позволяет говорить об алиментарной профилактики остеопороза в целом.

К основным факторам риска развития остеопороза несомненно относится питание. Неполноценное, несоответствующее потребностям организма питание, особенно в период формирования костной массы или во время беременности и лактации, периоды недоедания или полного голодания (вынужденного или по собственному желанию). Исключительно важную роль играет обеспеченность организма кальцием и витамином Д. К доказанным фактора риска остеопороза отнесено злоупотребление алкогольными напитками.

Также, к основным факторам риска развития остепороза относятся: пол человека, возраст, генетичечские особенности, телосложение, физическая активность, употребление некоторых лекарств, курение считается доказанным, но не первостепенным фактором риска остеопороза.

Основные факторы риска развития остеопороза подразделяют на две группы: 1. Неустранимые (неуправляемые), которые не поддаются профилактическому саморегулированию (генетические особенности, пол, возраст и т.п.); 2. Устранимые (управляемые) — питание, физическая активность, употребление алкоголя и другие факторы образа жизни.

Роль различных факторов риска в развитии остеопороза неодинакова, но наличие нескольких факторов риска у одного человека создает наибольшую опасность даже при небольшом значении каждого из них.

Не вызывает сомнения, что остеопороз легче предупредить, чем лечить. Сохранение костной массы — задача более легкая, чем ее восстановление.

Следует подчеркнуть, что большинство мероприятий по первичной профилактике остеопороза не только не противоречит профилактике сердечно-сосудистых и некоторых других хронических заболеваний, но и совпадает с ними.

Принципы первичной профилактики остеопороза:

— Полноценное питание, обеспечивающее организм адекватным для него количеством энергии и пищевых веществ, необходимых для образования костной ткани.

— При необходимости дополнение питания препаратами кальция и витамина D, в частности, в составе поливитаминно — минеральных препаратов.

— Пребывание на свежем воздухе в солнечные дни, когда под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже образуется витамин D.

— Поддержание нормальной массы тела с исключением ее резкого (вплоть до недостаточной массы тела) снижения в косметических целях — ненужного для здоровья в целом и для костей в частности.

— Физическая активность с учетом возраста и состояния здоровья, регулярные физические упражнения и отдельные виды спорта с умеренной физической нагрузкой, которые способствуют улучшению обмена веществ во всем организме и в костной ткани.

— Исключение вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение) — факторов риска развития остеопороза и других хронических заболеваний.

— Выполнение врачебных рекомендаций при лечении хронических заболеваний. Отдельные хронические заболевания могут осложниться вторичным остеопорозом.

Таким образом, в первичной профилактике остеопороза приоритетное значение имеют немедикаментозные мероприятия, прежде всего, связанные с образом жизни человека, включая питание. Не исключается в ряде случаев применение активных форм витамина D при профилактике синильного и вторичного остеопорза.

Библиография:

[ 1] Сборник «Алиментарная профилактика распространения неинфекционных заболеваний» под редакцией академика РАМН Шаброва А.В. С-Петербург — Липецк 2008г.

Врач по гигиене питания санитарного

отдела ФБУЗ «Центр гигиены и

эпидемиологии в ЯО» Карпова Татьяна Владимировна

Содержание

Как предотвратить остеопороз?

Первичная профилактика остеопороза

Первичную профилактику можно применять на всех этапах жизни. Она должна базироваться на выявлении групп риска развития остеопороза и переломов с использованием некоторых методов скрининга (определение факторов риска с последующим проведением денситометрии с помощью имеющихся методик или БМ костеобразования и/или резорбции). Следует подчеркнуть, что уровень костного метаболизма может быть «независимым» фактором риска потери костной массы.

Учитывая то, что подавляющее большинство переломов возникает у лиц старших возрастных групп, одной из методик снижения индивидуального риска переломов на протяжении жизни в популяции является в первую очередь повышение костной массы в более раннем возрасте в целях влияния на долговременный прогноз. Для достижения эффекта применение подобных мер должно быть длительным и удовлетворяющим требованию о соотношении риск/безопасность в пользу безопасности. К сожалению, большинство исследований риска/безопасности антиостеопоретических мероприятий, проведенных к настоящему времени, являются не проспективными рандомизированными контролируемыми, а обсервационными, что снижает их ценность относительно долговременного прогнозирования. Практически отсутствуют работы, в которых оценивалась бы роль комплекса факторов, как позитивных, так и негативных, влияющих на костную систему индивидуума, а также освещалась бы экономическая сторона вопроса, в первую очередь соотношение реальной стоимости программ первичной профилактики остеопороза и потенциальной выгоды от нее в будущем (снижение риска переломов, нетрудоспособности и инвалидизации). Несомненно то, что положительное влияние могут оказать изменение стиля жизни, в частности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярные занятия физкультурой, включение в диету продуктов, богатых кальцием, витаминами, коррекция дисгормональных нарушений.

Вторичная и третичная профилактика остеопороза

Вторичная профилактика основана на выявлении «доклинических» случаев, т.е. пациентов с низкой костной массой или «независимым» риском переломов. Тактика определения аналогична таковой для первичной профилактики. Третичная профилактика подразумевает в первую очередь настороженность врачей первого звена, ревматологов, ортопедов-травматологов и смежных специалистов в отношении риска повторных переломов у лиц с низкой костной массой.

Предупреждение падений — обязательная часть профилактических мероприятий, так как при повышенной ломкости скелета любое падение может осложниться переломом. Пути профилактики падений активно разрабатываются: это физические упражнения, тренировка вестибулярного аппарата, модуляция внешних и внутренних факторов риска, а в некоторых случаях применение специальных «протекторов» для бедра, различных корсетов и т.д.

При лечении больного с остеопорозом врач должен постараться прежде всего снизить скорость потери скелетом минерального компонента и стабилизировать костную массу. Антиостеопоретическая терапия должна быть эффективной в течение длительного периода, иметь минимум побочных эффектов. В зависимости от характера клинической манифестации и выраженности остеопороза врач может выбрать оптимальную тактику профилактики и лечения или сочетание того и другого.

Большое внимание врачи-ревматологи должны уделять взаимодействию антиостеопоретических препаратов с наиболее часто используемыми в лечении остеоартроза и соетопороза средствами — НПВП и ГКС.

Терапия остеопений и остеопороза должна базироваться на следующих принципах:

Этиологический (лечение основного заболевания, на фоне которого возникла остеопения или остеопороз);
Патогенетический (медикаментозная терапия остеопороза);
Симптоматический (в первую очередь уменьшение выраженности болевого синдрома);
Дополнительные методы — диета, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия.

Остеопороз

Как предотвратить остеопороз?

Остеопороз является метаболическим заболеванием скелета, при котором кости теряют свою прочность. По данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз является очень распространенным заболеванием нашего времени, им страдает приблизительно каждая четвертая женщина старше 50 лет. Частота остеопороза превышает частоту рака молочной железы, инсульта и инфаркта. Наиболее часто заболевание наблюдается среди людей зрелого и пожилого возраста. Известно, что после 40 лет плотность костной ткани начинает снижаться практически у всех людей, однако некоторые факторы способствуют критическому ускорению этого процесса. Медики различают следующие виды болезни: постменопаузальный — поражающий женщин, организм которых из-за менопаузы вырабатывает недостаточно эстрогенов; ювенильный — поражающий детей обоих полов в возрасте от 8 до 14 лет; идиопатический — невыясненного генеза, более характерный для взрослых мужчин, но иногда встречающийся у женщин; сенильный остеопороз — развивающийся у людей пожилого возраста и престарелых, вне зависимости от пола.

Симптомы остеопороза

Заболевание часто выявляется на поздних стадиях, когда имеется уже выраженное снижение плотности костной ткани. Остеопороз не вызывает никаких болевых ощущений до тех пор, пока пациент не получит перелом. Не зря заболевание называют «немой эпидемией». Именно поэтому важно обращать внимание на такие признаки развития заболевания, как снижение высоты роста на несколько сантиметров, изменение осанки (формирование грудного кифоза «горба»). Чрезвычайно опасны компрессионные переломы позвоночника. Кроме того, при малейшем падении вероятны переломы лучевой кости руки и шейки бедра. Переломы при остеопорозе крайне медленно и сложно срастаются, что также является характерной особенностью заболевания. Длительное лечение переломов провоцирует снижение подвижности и дальнейшее ухудшение и состояния больного.

Подозревать заболевание можно при болях в поясничной и грудной областях спины, сутулости, болях в позвоночнике и его деформациях. Распространенные жалобы и симптомы при остеопорозе: острая или хроническая боль в спине, уменьшение роста, грудной кифоз (патологический изгиб позвоночника в грудном отделе — «горб»), ощущение изжоги, нарушение стула, а именно частый стул, боль в грудной клетке, ограничение вдоха, чувство нехватки воздуха, выпячивание живота.

Диагностика

Для диагностики остеопороза используется рентгенологический метод исследования. Коварство болезни в том, что больной узнает о своем заболевании, когда необратимо потеряно более 30% костной массы. Измерить эквивалент костной ткани — минеральную плотность костной ткани позволяют это рентгеновские денситометры, они дают возможность выявить уже от 2 до 5% потери костной массы. Данный метод основан на использовании рентгенологического излучения, которое задерживается в тканях с плотной минерализованной структурой. Анализ может использоваться как для осмотра поясничного и бедренного отдела, так и для конечностей: кистей и стоп. Такое исследование обладает высокой точностью и дает возможность визуализации костной структуры. Оно позволяет выявить потерю костной массы на ранней стадии. Доза облучения, которую получает в данном случае организм, невысока, но является опасной для беременных, поскольку лучи могут повлиять на нормальное развитие плода.

Сегодня денситометры имеют многие лечебно-профилактические учреждения, а также Центры здоровья, организованные в последние годы в рамках модернизации здравоохранения во многих городах и районах края. В них обследование можно получить бесплатно, в удобное для пациента время. Кроме прочего рекомендуется лабораторно оценить функцию почек и печени. Иногда может потребоваться эндоскопическое исследование ЖКТ с малоинвазивной и безболезненной для пациента биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для уточнения изменений в этих отделах. Зачастую, приходится уточнять лабораторные показатели, отражающие функцию эндокринных желез. Функциональное состояние этих органов способно существенно повлиять на костную ткань.

В специализированных учреждениях нашли применение методы определения биохимических маркеров костного метаболизма. Показателем костеобразования считают уровень остеокальцина и костного изофермента щелочной фосфатазы, показателем же костной резорбции — содержание в моче пиридинолина и некоторых пептидов. Однако необходимо подчеркнуть, что любые диагностические методы, в том числе и использование маркеров костного метаболизма при остеопорозе, не позволяют надежно спрогнозировать переломы позвонков или других костных структур.

Профилактика и лечение остеопороза

Факторов риска достаточно много, и некоторые из них не поддаются влиянию — это возраст старше 65 лет, женский пол, менопауза, особенно наступившая ранее 45 лет (в т.ч. и послеоперационная), переломы у пациента в прошлом и переломы шейки бедра у близких родственников (мать, отец, сестры, братья), длительный прием глюкокортикоидов и продолжительная иммобилизация. Влияют на риск развития остеопороза также заболевания кишечника, печени, хроническая почечная недостаточность, болезнь Грейвса, болезнь или синдром Кушинга, заболевание паращитовидных желез, состояние после трансплантации органов.

Многолетний опыт лечения остеопороза показывает, что ни один из существующих в настоящее время лекарственных препаратов не может надежно восстановить количество и качество костной ткани. Главное в предупреждении развития остеопороза — ранняя диагностика и разработка мер профилактики.

Основные направления профилактики остеопороза:

Пациентам рекомендована физкультура, а именно гимнастика, легкие кардионагрузки, плавание. В качестве диеты рекомендовано употребление пищи с высоким содержанием белка, кальция и витамина Д (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки. Следует оградить себя от факторов риска остеопороза — курения, избыточного приема алкоголя, кофеина (более 4 чашек в день), тяжелых физических нагрузок. Чтобы снизить риск переломов необходимо провести коррекцию нарушений зрения, по возможности исключить прием снотворных и седативных лекарственных средств.

Все препараты, используемые для медикаментозной терапии, можно разделить на вещества, подавляющие костную резорбцию, и анаболические препараты, которые усиливают синтез костной ткани. Дополнительно в схему терапии часто входит комбинация препаратов кальция и витамина D. Хирургическое лечение применяют при осложнениях остеопороза — различных переломах костей.

В целях профилактики заболевания обязательно проведение денситометрии всем женщинам старше 40 лет, мужчинам старше 55 лет, пациентам с болью в спине, мышечных болях, при заболевании суставов, при факторах риска падений: нарушении походки, головокружении, мышечной слабости, при подготовке к стоматологической и ортопедической помощи (перед протезированием и имплантацией), парадонтите (поражении десен), женщинам любого возраста после операции удаления яичников, при заболевании почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваниях.

9ñQê¿ü~}…†/æŸ¿_}ºC»±3/G»ðIÿ¿O¿¾zÐpR 9Ÿ~>,-ýçúêçë«ááÇóp[˜Öéõííõ÷òÌ__ß’™átóQMU##Ìƒ|ˆG?·%xÕ¶0äáö’3ØÏ»P46`6″ ‘(4*>HIFê×Â¬¦B»ß#»¸~=n¸þŒŸÝ™Ï7Ä¼Ô¿KýCÂ¾]-§¸¿h»~ ¿?›g£YÐt±îEr};Ei nþí£}+äáÆPGOÀ¾ff°ºg˜éÎ¢®r£_n C_0äˆH26þ+Ð’0:»¾¥Óˆä.PŒò÷@å(@3ëÈ)NïEmTœ‰ÚK››Û’Úmf¹ái+»‘%M-÷ñ¢¾Ÿœ,Å³Zœ¬}Z’nèBˆæ>&âh•b>ÖØF,V‰ í‰2f*`]%»§5Y•@*Ñ+fT²UØR{#TînËÌä™»†«½ÔÉ^º9²Ã¶¬v·T…ì¥ËdŸúÈŽØHÕBöóbÅ5k…8PHyOYÉ=×‰•†û]‰g-óû«EáË¯1÷åÔæ>AÓÈe4Þ:÷1Ê,’ÁÈ2¢le,{A1D,ù7Be·vœcÿ¤ykÝÔi_Züía[Q½Q¹½_H5ÊÀ{«™þÁŽÉÚñu1Ûâì¬¹õÇ¼%Ÿf ä×Áx#JÄý,ÄðŠ±»›)‰œô¼Þ´.Œgèú ÚRþ=öÎ•?y@îHíT’¿¦™T’ÓûÄ$áøzËíÕdÂF$d«Ü»4Ùˆ»% ÏIDQMôf/U™»-,£ØTVW7·•{‘»ú«h$·7NzìLƒSã88ÜÄÜ¦…’ÖXŠÔšr@¯€ZA ÉÙ}¬¦‹áÆ2Åôá’Ñ*¹pGJÙ1’zè‹³ŒhÌÄQ¹ +a.P6Ê-(b ÀPTÓÜX€PÙåÌÙ,&™qO7u3Pº iSš³jHÎjC¢ôY»nÿñüíËðÃË·›~üP1ÄxÎVäìK° (ûÅ8YëâÀiJ9oØ¥8õ™»ÒˆÚärÎÞ»y·v@»d q¹ çUø|kíþÐñ-j›1°%!¼Ä SBqÝ»JG1µ-g!&Í¹q»2+ ²Uý&'{ 1″Þ»]Êl…c2½ÔFa½sF4ÚZJ£Ð2ýË&ƒò^»´PU¯Í Ùd…·‰6U*[*e)hi’ã»v Ü’jìà‰ˆg×]Ö¶éHÏè¢l»™Ø^PtrÞ•[N-óö˜²JjuS×aéä»Ûªj>3-%-z,K»N)rÉ-8º)EÖ¡½*!¨‰¡e?+’ ë*W-Ðû˜Èû¿éŽâ]&»«JIýBO¡¡ÝiCuŒ56;†F)ãej™-óÄ|á z/Ås†ÑWví’›0u%‡]ûÉæ9mÍ!í¦…»3}ßJ|Ùä9#bphªT7¯ˆ»8žJµ¢[Ülí7ï7 5âV‰¸]õ’Bˆ! ÃEÊ,BBê%Ù¨ÖžÉêÅz‹¢ñ24oyN¼fïÕñSôN²óœx}Vl×~râõ9³]ûÉ‰×%ÍZÝ´+b¾äÎŠš˜#¥TÅ,jb.§,fAêªR&:èªóiic+ÊzQ&¹ëøc»A›È’¸ü¸¤šA³SÍ=µíM¾èríÀ¶p:’ ¼HE/¥-NÇcØW+è»›z-º¬ð˜Õyì«+l’£ÄùR^¡sápfÔ=àZX{v-åŠÁ;T@Œ=€’.+Ø©¢ƒ-±ªVÞ«ÏßL`Fì jGÉÈ³c£0″ zG®=’£˜¬;Ž$¾ôŒ«]Ï’2]‡>Z¶4ý»X%*Å‡»e-=Ò s.šÅ…Ü×ƒ_}RØa‡{U?·V¥¼’«ÁãÅêÝ‰¨íFûâÞPÞêíå¬^©jõºÒ4e»n‹iÕê•²ä)L§Õ]»7ãx¤ÓÊê™]ÜîÞ(ÖbHâÁ¾%Ö!¼Qå(-í-í²îìä;Ï>ìåÏ>ìe7TêL»×5öß¨mƒ‰9ÇÜï¿Å.+LT}L4‡{åš‰žfì˜qïqlER)âã?-´ Sã9¬-kRÞäQÆgëÙPÂ™©DÀ9•ÝCn¤Em·’œÛ#i{@1&/…ªsµg)Wa[=‰#²!˜çj©Ë2We.ó¥Ó4rÊ€#M’QNÛÃ+MBÐ&»€ûw¸v^>2¼»ë:{±ÃÀ»|Ñîâq¢ñtËÜµµò¨íVî2[+ßŠ1¶»#o×ZxòFmqµÈ%+{±Ë yûv*é(éÚÐ†¸¥ÅÉSèx¸qÕÚûAn;¿k/Zœ«ƒù¶ü^ wÆSmKaŸ’ S-sXN-Ã°íVK›zÞŠI»]îAª3·gsa[‘9ý˜[ Ñ‹]V˜›«öúÈŠšC‰¡ÜKK³Õ1ÎªqFÒR†-ýhS

šŸ‰ññãœÝJòXÙ çÜ™lÌ:oØ‹CîÂãûEQø»è©^L$ü Ã8û’…À~->¡Fú˜±q0mÎ§ÀÁÑ×tÃco4OÍ Í{w1ÔÕCF¤oBÝ £RØ»ÂáÀ»íÌà»(¸;S>Ä³äol-sîmF´ëÌÅtCG’l1 pX’Ø…ÌŠ¶4B@€Á=ñÙ²F6‡Ý»zÆDX§»˜rR‡ØÇgàØ7’uˆUö€21îÅ°Uö€âØä‡òHõ^ÒÈ Emi5-•¬P±ËÊFÛ-2O’BQ$Y!p»1OÐS˜¦}%8oX$§¬»yIÎðHx4-²èÎ@Dm·òÚsØÊŸdØÊVH’ªŒîZ8ï:FmŒ®d-Š]VÝ-]2 ™)Ãè]ztö×;;Çå°»kÔ*WtÖ`hi½{³9¯D…);ÂÙ»9M¥å4l»™ÓÔq(F¦½ Ì×àRÕ=KX Û²:«+y¨b-eV«Êû Ä¬`0ûlìˆr&¹ºÐD9″Îz^T@LÃðØ¨m†PÖþ}š@¢ØmV7Y÷Øò®ñœkù§¢c¼¡ ºCU3znõ¢ª&Aj¤[ªšž`¾-ò¡§²I9FY¶†Èž ŽÚnµ†í5Ùƒý{@±ÉÞ¯»Õ cÏ*z6jËxÍ0ªRŽ3…é4Œ§’.VÄÔ¼áQÀùYÙ ¨•ÀñÀ`HÂÉ»†-«E$d&¾ž| =åu½rõ_Ê¾¨fugVº¸»w°™åöoÒús‰åKt,ÏAkÛc©°Àã´,Ö®ÇNºò°Óh»è6Ï›(zzÓÌÍvO³æ¸mX-(¡RŽŠÂ%/Úÿ $lºÕ¼ÙGÛ@U×3doâ`SV}@B•rá J§«¤Â±ñþÃÃ’¢’ ÷§ÂáewþÙ`òš‰RÖG¥÷qêÌ@hÆS3´ùU.¾ZÛ}P»IT*9ÍµÝºç»ÓL{@¹ÓL-¤º$zf4Ûòj]^UòVÅ.+ªhä’@0′{&üZŒ™ á¿®,òëÕBÈä`],y¥ ‘ÅË=#üîM×+Â ¥ ×Læ¾ù#gÝ©9Ž-²lÞ]®+j»•Ê.×µ»Ëu¥HuôÌ6¨ ¶åõ¡»ëJa:UÐÈuy(6JTpá·qûÔZN/ó!•%IF]’ìpc®’¼çÁø(U4ÆráÂ}©CÔv#’ü-:ìå}š= œSÓT%o×ZzòFmEõqUJi¥0òþ-ƒ™» endstream endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj [ 33 0 R] endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj >/F 4/Dest[ 29 0 R/XYZ 278 785 0] /StructParent 2>> endobj 39 0 obj >/F 4/Dest[ 41 0 R/XYZ 86 785 0] /StructParent 3>> endobj 40 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 124 0 R 142 0 R 143 0 R 149 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 167 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 123 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 32>> endobj 41 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 39>> endobj 42 0 obj >/F 4/Dest[ 44 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 4>> endobj 43 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 40>> endobj 44 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 41>> endobj 45 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 5>> endobj 46 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 42>> endobj 47 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 761 0] /StructParent 6>> endobj 48 0 obj >/F 4/Dest[ 46 0 R/XYZ 82 616 0] /StructParent 7>> endobj 49 0 obj >/F 4/Dest[ 50 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 8>> endobj 50 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 43>> endobj 51 0 obj >/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 598 0] /StructParent 9>> endobj 52 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 44>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 175 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 45>> endobj 54 0 obj >/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 516 0] /StructParent 10>> endobj 55 0 obj >/F 4/Dest[ 57 0 R/XYZ 82 158 0] /StructParent 11>> endobj 56 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 181 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 46>> endobj 57 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 182 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 47>> endobj 58 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 296 0] /StructParent 12>> endobj 59 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 183 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 48>> endobj 60 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 296 0] /StructParent 13>> endobj 61 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 82 248 0] /StructParent 14>> endobj 62 0 obj >/F 4/Dest[ 65 0 R/XYZ 82 640 0] /StructParent 15>> endobj 63 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 185 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 49>> endobj 64 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 186 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 50>> endobj 65 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 187 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 51>> endobj 66 0 obj >/F 4/Dest[ 67 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 16>> endobj 67 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 188 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 52>> endobj 68 0 obj >/F 4/Dest[ 72 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 17>> endobj 69 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 189 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 53>> endobj 70 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 192 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 54>> endobj 71 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 193 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 55>> endobj 72 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 194 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 56>> endobj 73 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 18>> endobj 74 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 196 0 R 197 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 195 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 57>> endobj 75 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 198 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 60>> endobj 76 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 199 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 61>> endobj 77 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 200 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 62>> endobj 78 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 201 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 63>> endobj 79 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 203 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 64>> endobj 80 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 204 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 65>> endobj 81 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 205 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 66>> endobj 82 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 206 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 67>> endobj 83 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 207 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 68>> endobj 84 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 208 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 69>> endobj 85 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 209 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 70>> endobj 86 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 19>> endobj 87 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 520 0] /StructParent 20>> endobj 88 0 obj >/F 4/Dest[ 85 0 R/XYZ 82 423 0] /StructParent 21>> endobj 89 0 obj >/F 4/Dest[ 99 0 R/XYZ 82 246 0] /StructParent 22>> endobj 90 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 212 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 71>> endobj 91 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 213 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 72>> endobj 92 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 214 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 73>> endobj 93 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 215 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 74>> endobj 94 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 216 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 75>> endobj 95 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 217 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 76>> endobj 96 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 218 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 77>> endobj 97 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 219 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 78>> endobj 98 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 220 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 79>> endobj 99 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 221 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 80>> endobj 100 0 obj >/F 4/Dest[ 102 0 R/XYZ 82 536 0] /StructParent 23>> endobj 101 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 222 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 81>> endobj 102 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 223 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 82>> endobj 103 0 obj >/F 4/Dest[ 102 0 R/XYZ 82 536 0] /StructParent 24>> endobj 104 0 obj >/F 4/Dest[ 106 0 R/XYZ 82 109 0] /StructParent 25>> endobj 105 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 224 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 83>> endobj 106 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 225 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 84>> endobj 107 0 obj >/F 4/Dest[ 106 0 R/XYZ 82 109 0] /StructParent 26>> endobj 108 0 obj >/F 4/Dest[ 117 0 R/XYZ 82 474 0] /StructParent 27>> endobj 109 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 226 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 85>> endobj 110 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 227 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 86>> endobj 111 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 228 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 87>> endobj 112 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 229 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 88>> endobj 113 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 230 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 89>> endobj 114 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 231 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 90>> endobj 115 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 232 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 91>> endobj 116 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 233 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 92>> endobj 117 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 234 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 93>> endobj 118 0 obj >/F 4/Dest[ 120 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 28>> endobj 119 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 235 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 94>> endobj 120 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 236 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 95>> endobj 121 0 obj >/F 4/Dest[ 122 0 R/XYZ 82 517 0] /StructParent 29>> endobj 122 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 237 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 96>> endobj 123 0 obj > stream xœWKoÛ8¾ðÐq{°Ì×ðd9ÞP ‹úôàmÓnÓÂ=ì¿_¾$ %QQ’P‰Ão†ÃoÜÖ?/_OŸ/ÅÍÍ¶¾NŸÿ½ÿRÜmç§OÛãO÷Û§o§ËÃùqûñ×?÷éûÓ-ûŸUUìöM±;®WÛƒ*(+Ž_×+ZûK`P Y(¥²3ß×+R|s~_¯în¢n¨ ¡;ûÔÕ§âø×zuká¤A+5Ãw¿ïúe?Ö«¿×«âö}Sl3ÛÚ/-ó÷üÎçóe°3:4ƒS(µ)¸.Ñþ.µ¾»et$›1¹Ø~|:=:{ß7î’Á‡Fh()…R¢ä2 ;oÂdmVm˜}-`mB¼Ã¥ª6~daŸ á»qwÂ>4¼‹]5½+ªi©†º½ž]ÐÑXk4ØÎ*¨ý,ì’°¢^»t¸7ÆKÂÞIWjÜÄ¾âÄ&ZGÖÄêDÍÜ7×ŒUË¦Úp7%ÂˆœýÒ¡÷> @ñß¸QYñvëM4›³ñ ÕÆ =þ

îZDìW÷ˆÆ¸šv (a¯³ti¶&Ÿ)ˆ‰¬sò1«1_å¢'(¹ÅµJ¢§^Wy¹º ¨œùH»ý¥ÒwFœ‡™£i|om:RÊ¤à-à¥,©J¶Ÿ=INŒç0-}-ñx_ uTÌ»Í3xÉ¾[cYsV3ÎiÌ3X/c°=~5û¬Ù÷t,H{ [ÄbéYU£-œŽÐ¾3}v•¨KÛÿ¡e/È®Ì°XzcÙW³˜y_ÊhGÇæÛv½ endstream endobj 124 0 obj >/F 4/Dest[ 141 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 30>> endobj 125 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 238 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 97>> endobj 126 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 239 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 98>> endobj 127 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 240 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 99>> endobj 128 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 241 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 100>> endobj 129 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 242 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 101>> endobj 130 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 243 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 102>> endobj 131 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 244 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 103>> endobj 132 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 245 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 104>> endobj 133 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 246 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 105>> endobj 134 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 247 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 106>> endobj 135 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 248 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 107>> endobj 136 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 249 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 108>> endobj 137 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 250 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 109>> endobj 138 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 251 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 110>> endobj 139 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 252 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 111>> endobj 140 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 253 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 112>> endobj 141 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 254 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 113>> endobj 142 0 obj >/F 4/Dest[ 141 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 31>> endobj 143 0 obj >/F 4/Dest[ 148 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 33>> endobj 144 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 255 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 114>> endobj 145 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 256 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 115>> endobj 146 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 257 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 116>> endobj 147 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 258 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 117>> endobj 148 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 259 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 118>> endobj 149 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 34>> endobj 150 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 260 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 119>> endobj 151 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 261 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 120>> endobj 152 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 262 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 121>> endobj 153 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 35>> endobj 154 0 obj >/F 4/Dest[ 152 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 36>> endobj 155 0 obj >/F 4/Dest[ 166 0 R/XYZ 54 510 0] /StructParent 37>> endobj 156 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 263 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 122>> endobj 157 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 264 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 123>> endobj 158 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 265 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 124>> endobj 159 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 266 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 125>> endobj 160 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 267 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 126>> endobj 161 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 268 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 127>> endobj 162 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 269 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 128>> endobj 163 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 270 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 129>> endobj 164 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 271 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 130>> endobj 165 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 274 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 131>> endobj 166 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 841.92 595.32] /Contents 275 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 132>> endobj 167 0 obj >/F 4/Dest[ 168 0 R/XYZ 82 785 0] /StructParent 38>> endobj 168 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 277 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 133>> endobj 169 0 obj > stream xœµKo7¾Ð˜£tP‹o²a€ži7»±áÄ2`ÀÈÁë8^b{íaÿýòÙ]E6{Jˆƒ@y†Å&«¾z×èvúãéóoï?þýñ×Ý»ÛÇ¯ß~¹}üß··¯ÞúüåýÓç¯_n_ÿ÷_Oá¿|ÿëÇ?öûÝátÜ//nìŽ‹Ýão-|Çü|§…»ÙÙQÖòûåÛ} ÿûÛåÅ»;&»Ú«ð21ÆþgÚÿ²{üÇåÅ½ß.méš-µœ€[¾»Ú]/dÿ¹¼øéòbwÿâ¸»íëðõééëïý›=|ýúTÝŒ×ÇnÜI7(¡ò1Ô5>ý¼VðfmçÈ»ÛWá°/Ž?œv@ì¸˜B‡pzàþ-kÅ ×x'(Õ¥´Ã»A‡(3îexéåàÜþ&~¢Â[ŒÉòvxËÿLLèi#ü+÷Æ¿èÿ¶Ýs6’t×.%¸œî_ªáG|’µ¤¸`ƒßN³Ï•é¢ê>Üe¿.5.Ç4HÈ¼¹C ®tE¸»»ö˜Ê5ú¹w££’pî3ßàw›Äãe-½ôùƒ ¡3vÚ0Z-Æ ò3§{8íO©xOáÊÌTÐ8îmBEIb¹öúã:’öìŽl×‰§¦èDR»©áº³b¸¬§E yåLÍ1%Ûkðé¼QYu?kX8′>æg¸= gö7ãÝ¼>¯œ}y¼ŽûŸç¨4vÇ>GlH6˜ìÂèSt ñh-0VuËÁ®n:V-kîa W’ ¡0Ñ]¤ÑžoÞÊdÓ««~˜Èà³½Ìï9ïëûýã50XÇ`?f]Ž¶ÔE»Œæ»HÎÓ3?èy‡,E-Æ»f0ÃuLtçéœþ=šP½2í¸!Uå=^K’«ÉŠd[û©‹Y=f~O@’#Ò%OI0³.¸ÿÍëYHü`ud3a$`úß¡UYŽ-.uJ š/;-ÖÌÑn ù8Œ¶ÏôAš» ocdÜmwÃB£JžýJl: æ 9K»Dïl1Ñ9˜ DG M,Ÿ€`ŠâËa2zúŽ%6″‹~LF?vŠW·vº{ÃFV†$+Ï5³ Ð‹’ÄP&ÅŒù]iY/Üj¢[-5%M×MûÀÅ»ŠžO·™ØØgH#[K’OÒÆE´*Åñóë’ê™ßìµaÂÙàZJ’ª¬¨jW¬-Xy]»ÇYY¡2öÂ8¸uÊˆ»[©kØl.¦Äl&ÛŒŽ×îÓÑ 5:³z0¶ËÁŽ.aZPåïÓÛ °K*æðh-É ëš¬Æ@WPñ.‹¤rbÚý÷•-p2:òÞmqqùôÝÿ¿—¶ñ‡KK7ÚŒ¥¥BK‰Á4¦ªÅU¬¤J2ŠvðT8p³St9µæú7fBIÝ£MOR%a i$3ì0tÏ>Í»»-ÞqÞeY[Å`$©¥%Q&§Qd#íB>wÙ¹»Àk‰IuE¶¸Ú:!u‹®†úQ’N{Á€’#Ÿ¤Î]‹’à~û¬ÍªlJáÙúç,u-‰-HÕ,|ddÔè¡0WXVc+’ 6Ú@B)KB’«É$»ÚFÉ¥¡».`¬Á :ö»è]í…SÀ6-ZPe$•˜é’ oeŸ(Iõ2-¼šÉF»JÑsgïvá.›¹³÷Ÿh-1w®ÈÚà¹.9MÏR¶»bÊ».›_¿Ú-/1Ø¬läMÊ’R’!ˆ» †÷ÒŠ»TæÒŒ¥G»r‹ ´æviÄ z½vË s·½o¿JZ]ª¨q®˜œX[äD$»IL†*ÕæUÖÊ$Ì¦áyÄß.‹`?À’#:ì·àù£w©aûrhQG*È)Ç‰K}µþFØ1±»¢jJZønÛn*ûz)†€M%e)Áž‰»ÀÏk‡µýKµR!¹¼òaWR‰»Õ ²Õ˜œ&ORQ’¤B»ú³tô}ö¨³M¯Óh@Æâç;dEŠsž?M¯I0%Ø,™eÏ_!Hg€‰d‹Òn²Úý|ÄGñ)Ê›19öÙßâˆT€SrÐî1ú’gUÙ• áÜh³DãSC´-X£©È €åÌ™™,¶’»O’Ó²’©ý‰ª¶O9‡Qö/ÙJŠTNSÜ…ÖÙ,©Ü™ë)Û•íPDÃ;; ˜êÚëÇöKCÄ°%»æ¨i¹ž¦#uØ8″È 40*ë°Y·Ø» Š®Õë’|´Åv÷Þ£,ï³ºE ©ú¶@¿SU=ôB¶’lEIžPÀ»Ô …úqsQ;&÷¢ª÷Qäañ*»8YH˜Êþ5ZI kÒÚA$fýÝ»ˆC‡oAT`]SRsìækª2§Ægò(]z§½dw¥Ñu1™i¨~%.††s:7w¿ŽÅ¸DWožéX¥4!^îr¨W!UÔBÎñVÜ®SH…ÚÀ+j¢¤UEHMÂëÇõåÜ;³3¡ÝÙ¥†Ä’P¬ÉC(©AuZ4{©¢Æ¤Dxó§H´´´}¾µâ’UÒª¸mÅâ«:-«ú5)!õ²WQöS{/ñzm7^3{ó»òf×ªŒ‡ Å,Œ…˜m0¸bTÌP1ES5Xƒf¤)¬T-Y Êó)°U÷»œoaIª †ñR¬Ò1Vsðèb’ID²wá×Òh¦vŒðásúèr±ƒÖRÐålMVy}ÈáÂÃlÇ¸»ˆÓ±¢’=ÒF0±Q¤DÓö€x(Á¥g7cÁhßJSËLiÿãÒ¯&¾hçõPÍÅ²Jë´GX½øtš’Ì»ámÒ ç]D¢R.- Cå59XöžˆZ’*™Â£ÛZÃÐaôwr³¶ä£*rbõ’×»TKÖõð’RÏÁŒÅÿF£¥è·»8JŽ™óÔ½’‹M’A/lHˆŒ’RŒcÙîí[1ÂÒ`%;«V°p¸¶W/Ž×7’k°0d 7 Ç6¦¦¤=pl¸®Ôl.6MiHð^Gb¶°1Y€ŠÉsSS3)åÀÇ>›Z1ë¾˜CÍÅ1¿™®Õf¿Àbšv1x-±¦P’Ý¥©«ºT€Øùªg™×ê~€Š%|ˆ-Z ÀÙ}Ž[Ò¼4t2 À9…¾Aš·öæÙ'»hvS¤’-ãBºÒåb+jÓµ¡]•69öÄ&´»píãÛëVñaY¾Ú{kÄ‡¤h-q¤»K¡6Áˆsg[ufåy«ƒ’¸¼šÐ’æC=4èÉ1«Ne’±~°.pÙ°±4¬W ù$âC,s:b®’¦s¶9ÎÃèo5¥{uz;õñ4†¤ÆùÜ TÅª1 yVd%ë Ææ²Tôû¯cD-Â¥üX¾»^×’Ba›ÕèÐœ°¤éÙÞxéR+VÐoy-±ÑÙ¨.> ^e×!ä§JØÁê¾(Zä¸.røÈQà÷pm®~¾¾WÓÛïÔ#’›ãÂÔi€å ³8¤z¼¤ AÍ!`¯…Ê¡Çœµ.ß™‹rÑemLVTAi4#œ†A%;b®LÔ.4O*®Áö ˆØ W`Ì|l`¼lMd8/AÚwMç57Ã¨úài`ì+€eÁ§M~¸æòêuÀA Nýª¬Â´[ó/%V1Õ]4©I’YÇ2êFhE½@xÕÈ‹|-:¤e‹å²Å'(ð@¶qKe&o²Ö»ºÑ Ê¦¶ˆØ@’_ ~À™•’,Öf»Ñú¿áÛRi¿9Çúò®Ôº¼É« þòIÄ8[SöGÃšµ/»kÇ0§»ÖR»9+Ãì¾Î® àùAÏ¹&Ñ’£Âs»×©u:Ï/»vÀµ@°~J70″óÌëÁ!Á¢;fNŸËr9²èð²ói6ÎKoŸÄâF[fð¾fˆX1H›|;… ¢ H7¢ @ýÌ¨>÷QzàšÏš|+Gâœ’+sÓsè˜à¿»þž‹Ã_ÊýKB`ö‡¿:ü¡Ór‹PÑG(s!=I›üôÆôõZù gáˆèLŽÖÒ³pHVûÊïü ª¹À’Ã×µF0¬²Xââ>s6¥Bþœ;§ÃBŽvàºÏð²ï/¬*ØJÑK^ßØ«¯ßð¶*˜MDßoºD¢µ»X^»áˆºNoÆŠÍS)£tgí/!,äÔ6±8A«g¸-Þç>’üÝ’#Ðþyl ÅŽå¹ÏðSÒùì-oszÍq:=8[sÍ´ý$³Ã¨ûÒká¦n|ÿåÓîêã-›7¯¯»Ø3>·q*-d¦,Ë¼>mî½Zy-:~×î÷Ú>æ¹AÇü Âe×Æ9·{â’¼Þ¨2ÜóÌ!ÏMk¥!f|Hdá·@ÁÀDî Á¬¶®flKGÜ8ÔËnÿ˜G;³Ö^gÜæ°»Ä¯Ûüù?F$½Î endstream endobj 170 0 obj > stream xœ•WÛnÛ8}7àà£]@9¼† K±›[lqÑ‡ në&6v·Õ.Ð¿_R[«(&’!É fŽ‡sgÆéúgyü¾ÿZ¢Õ*]-åþëÓázHwçŸÓÝï‡ônÿx¢€vßç3ŠˆýP$@`.’2+ûæy>#èÑÝÞÎg+œgÜ=Ö»ÐÜ^ëì3Ú½ŸÏ6®†ÔHXCòa-W·æ³¿æ3´ùP td[ù¹,ÏÏã;ÛžÏeog´£kƒ˜Æx†XúÑ_llGBFéöCñî’N-‘RŠc&¤ûeÂÞ£’§`¡}-dÔÖ`Á}Û>nºeýPKIÏÍ’*óŠ[É³»¹§¶×ºy6¯ Jf‰BX-·v»1âž¢~×Ú9WáÜi-P‡’Š,QµÎïˆ¡†äÌÔø>TÐq*Ãwî¶±w¤îš/’öGî™¾ŠÕó²‰QªÎªØºd¹¬6ÙmIÙIÛŒÂªÎ6¯Ø±kyµÎr¾yÃ«(«»kŠ•hW}5€U˜§V+ë®¥êe>™d˜ÑÑ, è»ôýé-§äãýrœ[.5àÇ;Kj»…`ìy2>L4.Â°‡«‡’Ä0DCb-‘»½âÐ-éãMX-.¸ˆ+3-ô•E’UñJ Raª&l^¿R0Õ à§e»·ËD-ÞÅ MP$¶ i.^Œ’«JT’4XÓÅŒO‰'(|€²{Z&zqˆbb˜È)»»Š²óóþEñ» «cÊ’¥ãû+¤ l °RS§ƒ(b€r{p-n¿ä‹¿K÷í)Š’Øât¬â:Ú©î¿¨â tá˜L âaDõ]Õ³íTªf¨{ÉkùS^é«Æ;Öx¯ ~v›g³ÔWù¥»6][l®]ÕÂ‰ œ2+ZlÅÅË-)’MÉ^ð¼VVêæÊäÍ›ÑqŠ‰¾ñè8ÅŒû?âÙŽÎð¢m¨7rÑws 6×^Ø²Ü,µÌ®¯_/ãTsm+²í ¦:sYQOÏªCºñim-õeÄªCjVOz]A•èÉD¿bƒÆéÆ05ý´5Rucb¬ªƒuS¥ÜV[î›äVZÏë½bL¹¶»:Îw¥Üÿ-Oç endstream endobj 171 0 obj > stream xœµÉn$·õ.@ÿÐG ¦¸³4 ¨nIY ¢Ûd{ìÌÁ-c(‡ü}¸=ò=ÖÒ%M’AOuW’¯ß¾é~úýõëOŸx=œN÷ÓëëçþùåÇÃÇûç-ß>Ý?ÿç·/÷ßþùë¯Ÿ_¿¾üzÿ·ÿã5ÞúÓ-Ï?~ù}ç‡Ëáü|{sÿäBžº½þ‰ƒ’†i{pÞ0žür{Ã?Çÿþx{óñÄ¥Ö£Ž-‰sqŸiütxþËíÍc -A3F²AbïÚ¶ÝÞüõöæðøÝåp¿r¬óËëëË/ë'{zyyíN&z4″0lð50-uAÃ~ Ø×µRÌÖ® |¸ÿ>»ûÝåÏN0Ð¡×‰Á0n9’™*´ˆÔ¼piž¸´SøØð’áã¡Õ‰s®âÝÑÀ×!||Þ7šÇx…;¬òT º´ÍF@~Æ)¹€ ÔœIO$’ŸYôg¦T’3sp†3Q«.C®C¼£àñ:GuJ§«‰ù§ ßÕè Æ£ÑþT(qÎë ¸@ O|8$è¾Š-fâ»ƒÔ…1’tÈ»Ôl-•L(z^~Þó:;tw½Î9æº×…{™åàkÄ*2£â‡:Rû)ýÆ€4ÚqW»Ès¦{äàËÌŒâ

Ç§ç(Ü f€=çÌm»ÖF£Ž»» _ › -BX> hôÑ6Ö£dJ*ñP6″n•3D®© MÃ5Àk`€»ýxGçË‡‡>?LìqC&‹Sí›Ðm¦ÃÔHÎï²¢a´ËÌã9_øƒ ÙøÀ&óß OõÚ HG2*€±ønA¯Â*øUÖ%Ë]&¹¦ù0À¥ ÇÅ·WîK+’UzÚ! |`® ‘ ´0g E1Î-SÊŠ4Ò^ÀÊ’*:B´Fo|€hñÓ=ÌØ¼º‰=°^?Q…Š#Þ;*²IMŸ'»dÀç ¥ì˜«UÈÕcÞ$ôuÛ§´gƒÃD½;®9f£Ø ÈRõéÃÑÞ±µ Ö2çÉ†Mw&÷¸3;Œ7C íUÈ_Õß6R?3ÅÙü.-@ø§ö,Y¨´w‡ûÐ’qA›ù¶VEÏFÖ®Ñ[jÇ´ß†»ä-‘ÍïÐ™ÛŒ´¨¥hYó¬ñGƒ~GÊuÅÆ`Èôwà«`+:|À¶+Æ;2[nIã8bi·=Â #háåA}ïR2Î-hqÛ|Yë˜jlKdªGLº^¼¹-l,ñ`’Šçs²²7‹6ˆ5ˆt&uXm‰ÅŠöâºË,U û;ý‡ƒÙÔÿ°0ïÈžMýW»ô_Û4ý÷EÁÁ˜’õÏ»»½iW-X•®Ù§yŸ˜äËºbåÜÆ²a†éÌ4‰øòˆè8AM× |±B¢Z©Í»|îÂi2Î¸!šiŒî’™±CyÁ»ïN™B‹’ùK-=;ŠhrÐÒ®¨é g@…’8½‰cxK8-¾»=êrpO#æ½Nù^â÷v÷ÉžR%ÔÃ!÷DcÜ»æA¥w8)É´ÁÇÛðQ>ù(´tÕE… º¨ ¨‹‰ZPd×»Úc÷ƒ£œ|LPoK¢ÎJ¥ Døª¥NÖ±…MñgXÖî=¼ÂL9[aiXìª¡™…%öØNG ÔEsÝ8Þ;,‰ºu]¦¹ar $ù˜ÐTÅ±’T}LoÀ÷$ QÉâ;žËœ*9qL¿èé˜šJ»¼9èšM8?,±mÜëòÉSò4KGhHdr×šÇVwhìÍËy-kp!6H¯ÅÀ¼ïI¯×òu—S¢_ŽtÜ6’8ž«-Z[Í»$…ÐÔb}»µ;»Ò:xó2ßlè»âLJ~Ijˆ´éº»Ø»zižd# Žs¢iUé»[ðô´ qÂ×UP’Ì€›µÐ»°R¸Ï¶¿ ´§1=»K-Óà…òä

Литература:

ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
https://www.fguz.76.rospotrebnadzor.ru/news.htm?id=1312.
https://ilive.com.ua/health/kak-predotvratit-osteoporoz_112229i16101.html.
https://nfapteka.ru/livny/stati/osteoporoz.html.
https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_op_24.12.2019.pdf.
Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.