Тазобедренный сустав: вывих у взрослых. Клиника Бобыря

Распространенным последствием эндопротезирования тазобедренного сустава является вывих головки имплантата. По статистике, нарушение конгруэнтности замененного ТБ сустава диагностируется не менее чем у 1,5% пациентов, прошедших первичное протезирование. Это означает, что на 1000 проделанных операций приходится 15 случаев вывихов имплантата. Минимум у 4% людей возникает вывих протеза спустя тот или иной промежуток времени после ревизионного вмешательства.

Некоторые российские авторы в своих источниках о проведенных клинических наблюдениях за состоянием своих пациентов указывают слишком высокие цифры: осложнение случилось в течение 6 лет у 10% после первой установки и у 25% после выполненной ревизии.

Проблема неправильного положения компонентов эндопротеза не подчиняется каким-либо конкретным срокам, она может появиться и в раннем, и отдаленном послеоперационном периоде. При этом ранние вывихи доминируют над поздними. Что может спровоцировать подобное осложнение, как его исправлять, что делать для его предупреждения, давайте разбираться.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Содержание

Причины вывиха тазобедренного имплантата

Вывих это нарушение контакта компонента бедренной головки с ацетабулярным элементом (чашкой). То есть, происходит выход имплантированного шарообразного тела из вертлужной впадины. Такое нередко становится прямым поводом для назначения ревизионной операции. Так, после асептической нестабильности оно является второй по частоте причиной повторных вмешательств. Установлено, что к потере взаимоотношения искусственных суставных поверхностей приводят 3 причинные категории.

Пациентзависимые факторы:

ранее перенесенные хирургические вмешательства на ТБС;
несоблюдение пациентом ортопедического режима;
отступление от установленного ограничения объема движений;
слабость мышц, отводящих бедро;
травмы (падения, локальные удары и т. п.);
пожилой возраст (люди старше 60 лет попадают в категорию риска);
грубые анатомические дефекты строения опорно-двигательного аппарата;
избыточная масса тела.

Имплантзависимые причины:

использование однополюсных имплантатов с биполярной головкой;
применение бедренных головок маленького размера (D ≤ 28 мм);
разрушение полимерного вкладыша;
несостоятельность (расшатывание) вживленной конструкции.

Хирургзависимые факторы:

по некоторым данным задний доступ сопряжен более высокими рисками к вывиху;
некорректное позиционирование чашки с углом абдукции менее 30° и более 50°, углом антерверсии — менее 5° или более 25°;
неправильная ориентация бедренной ножки имплантата с углом антеторсии ниже 5°;
многократное вправление вывиха эндопротеза консервативно, то есть закрытым безоперационным способом.

Последствия на рентгене.

Около 60% всех вывихов припадает на раннюю послеоперационную фазу — в течение 3 месяцев после пройденного эндопротезирования. До 75% случаев приходится на первые 12 месяцев, после 1 года их количество существенно снижается.

Как распознать вывих головки эндопротеза

Вывих эндопротеза можно заподозрить в первую очередь по резкому появлению сильной боли в тазобедренном отделе и/или в области паха. Она упорно держится даже в покое, усиливается при любой попытке движения в суставе. Похожего характера симптоматика бывает и при других осложнениях: при нестабильности протеза, тендините четырехглавой мышцы, изолированном отрыве ягодичной мышцы, бурсите большого вертела и др. Поэтому подтвердить истинную этиологию возникшей боли возможно только после клинического осмотра и выполненной рентгенографии.

Выраженная болезненность — основной, но далеко не всегда единственный симптом. Объявим весь симптомокомплекс, характерный для данной проблемы:

резкая непрекращающаяся боль, нарастающая при двигательной активности и при пальпации протезированного участка;
страх и неуверенность в передвижении, ощущение неустойчивости;
укорочение пораженной конечности;
локальное мышечное напряжение;
слабость в ноге, скованность движений;
покраснение, припухлость, гипертермия в области локализации имплантата;
повышение общей температуры тела, если сильно активизировался воспалительный процесс.

Больше предрасположены к вывихам женщины, чем мужчины. Этот факт специалисты обосновывают тем, у женщин исходный диапазон в ТБС выше, а объем и сила мышц ниже, нежели у представителей мужского пола. В категорию риска попадают также пациенты старческого возраста, люди с ожирением и высоким ростом.

Лечение и вправление вывиха

Если рентгенологическое исследование показало разобщение головки имплантата и вертлужного компонента, в экстренном порядке принимаются меры по госпитализации больного и исправлению неблагополучного явления. Если осложнение возникло впервые, при этом на рентгенограммах не выявлено серьезных технических нарушений установки протеза, сустав вправляют обычно закрытым способом ручной репозиции.

Закрыто манипуляции проводят, как правило, под эпидуральной или внутривенной анестезией. Под контролем ЭОП производят дистракцию конечности, смещая головку до уровня тазового компонента, затем бедро отводят и ротируют кнутри. Таким образом, вывихнутая головка возвращается на место. Далее конечность иммобилизируют, назначают постельный режим примерно на 10 дней, потом прописывают ходьбу на костылях минимум 2 недели. Параллельно с этим усиленно занимаются разработкой передней группы мышц и абдукторов бедра.

Если после первичного закрытого вправления, несмотря на полное следование правилам безопасной локомоции, вывих повторяется, врач должен пересмотреть предпринятую ранее концепцию безоперационного лечения. Возможно, все же имеет смысл выполнить открытую репозицию с переориентацией либо заменой чашки, восстановлением натяжения мышц в комбинации с удлинением шейки ножки и/или с замещением сферического элемента на более крупный по размерам имплант.

Любые грубые погрешности, выявленные на рентгене, при случившемся в первый раз осложнении являются абсолютным показанием к частичному или тотальному реэндопротезированию. Ревизионное вмешательство необходимо также при выявлении износа, поломки любого из компонентов протеза, глубокой гнойной инфекции, нарушения целостности костных тканей и связок. Данные признаки приводят к нестабильности и, как следствие, дисконгруэнтности функциональных сегментов эндопротеза.

После первичного закрытого вправления в среднем у 35% пациентов в будущем возникает рецидив, с каждым повторным консервативным лечением риски возрастают. Более того, частые попытки закрыто восстанавливать положение импланта чреваты повреждением искусственной головки и выходом из строя всей конструкции.

Особенности послеоперационного периода

Протезирование, технически выполненное на «5+», еще не является 100-процентным залогом благополучного функционирования имплантата в дальнейшем. После правильной установки имплантата обязательно должна быть проведена отменная реабилитация, только так риски последствия можно предельно минимизировать. С первых суток приступают к планомерной физической реабилитации, направленной на:

повышение мышечного тонуса при помощи лечебной гимнастики;
ранний перевод пациента из положения лежа в положение стоя;
отработку правильной ходьбы на костылях, а позже без поддержки;
обучение технике присаживания, принятия позиции сидя;
исправление выработанных в дооперационном периоде приспособительных стереотипов — порочной осанки, неправильной манеры ходить, сидеть и пр.;
ускорение регенерации операционной раны и стимуляцию интеграции протеза с костью за счет процедур физиотерапии;
донесение пациенту в полном объеме информации об обязательной необходимости ограничения определенных элементов двигательной активности в целях профилактики осложнения.

Переход с костылей на трость, увеличение нагрузки на прооперированную ногу и другие немаловажные моменты осуществляются согласно динамике восстановления, самочувствию, возрастным и весовым критериям пациента. Костыли ориентировочно используют 2,5-3 месяца, затем ходят с опорой на трость. Вообще без поддержки передвигаться, как правило, разрешается по истечении 4-6 месяцев после операции. Никаких самоназначений! Человек должен четко придерживаться рекомендованной физинструктором и хирургом поэтапной схемы восстановления.

Как избежать вывихов: список правил профилактики

Искусственный аналог ТБС способен качественно прослужить 15-30 лет, но исключительно при условии добросовестного соблюдения пожизненных требований. Нужно ясно понимать, что вывихи зачастую происходят по вине самого пациента, который нарушил принципы правильного образа жизни и двигательной активности. Итак, для профилактики послеоперационного последствия, в том числе и его рецидива, необходимо:

регулярно делать контрольные снимки прооперированного отдела (в первый раз их делают через 3 месяца, дальше спустя 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно 1 раз);
ежедневно заниматься ЛФК — 1-2 раза в сутки;
избегать прыжков, перекрещивания ног, сидения на корточках, любых резких маневров корпусом, перегрузки отдела, скручивания в зоне тазового пояса;
сидеть на нормальных по высоте стульях с ровной задней опорой, позвоночник в момент сидения держать прямо;
предпринимать все меры предосторожности для недопущения травмоопасных ситуаций;
носить удобную обувь с ортопедической подошвой, отказаться от туфлей на каблуках и с завышенной платформой;
питаться сбалансировано, следить за своим весом (если масса тела выше нормы, обратитесь к диетологу за помощью в похудении);
не поднимать тяжести и не допускать работ, связанных с тяжелым физическим трудом;
при возникновении опорного и двигательного дискомфорта, болезненности, отечности в области эндопротеза срочно обращаться к доктору;
если проблема вас не миновала, полноценно восстанавливаться после выполненного вправления головки сустава в условиях медицинского учреждения.

Внимание! Для предупреждения вывихов врачами рекомендуется специальный комплекс упражнений, нацеленный на эффективную проработку, повышение выносливости бедренных и ягодичных мышц. Заниматься укреплением этих групп мышц предельно важно, ведь именно они являются главными регулировщиками движения и стабилизаторами сустава-имплантата.

Тазобедренный сустав: вывих у взрослых

Взрослый человек, особенно в пожилом возрасте, когда хрящевая прослойка существенно уменьшается, нередко получает вывих тазобедренного сустава. Он может быть передним или задним. В этом случае важно знать, как бороться с проблемой.

Если человек испытывает в области таза боль, сустав вышел из ямки. Другими словами, произошел вывих. Он бывает передним и задним. Последний чаще всего встречается у тех, кто пережил дорожно-транспортную аварию.

Что же чувствует человек при вывихе

Ниже приводятся симптомы заболевания:

Боль в покое;
Боль в движении;
Деформация;
Хромота, на ногу встать больно;
Ноги имеют разную длину;
Отек ног.

Причинами такой проблемы служат:

Травма во время занятий спортом;
Последствия ДТП;
Неверное движение;
Последствия избиения;
Падение;
Родовые сложности, после чего всю жизнь человек получает подвывих.

Два разных вывиха

При переднем типе вывиха, который наступает в результате падения с отведенной в сторону ногой, головка сустава опускается вниз, разрывая капсулу. Для лечения передневерхнего и надлонного вывиха накладывают гипс.

При заднем типе вывиха — самом распространенном — бедренная кость перемещается внутрь. Выделяют несколько видов. Речь идет о центральном, задневерхнем, задненижнем, врожденном. Чаще всего проблема возникает после сильного удара. В результате нога плохо двигается, человек испытывает сильную боль.

Чаще всего проблемой вывиха тазобедренного сустава страдают пожилые люди. Для устранения последствий, на ногу накладывается гипс. Причиной травмы может стать также вмешательство хирурга при замене сустава.

Дисплазия у взрослых

Часто причиной вывихом становится дисплазия тазобедренного сустава, которая является врожденной. Поэтому нужно пользоваться тугой повязкой, чтобы избежать постоянного выхода кости из капсулы.

Можно выделить два вида: небольшой и подвывих. Первый проявляется чаще у детей. Если не лечить, переходит в хроническую форму, человек будет хромать всю жизнь, у него будет утиная походка. Второй связан со смещением головки кости, а не просто хрящика, которая передвигается вверх или вниз. Лечение возможно только под наркозом, когда врач вправляет ногу и накладывает гипс или тугую повязку.

Симптомы травмы

Обнаружить, что случилась беда, необходимо сразу, чтобы избежать необратимых последствий, когда человек остается хромым на всю жизнь. Может развиться артроз, сустав становится нестабильным, что приводит к постоянным деформациям. Для этого при первых признаках следует идти к врачу.

Точный диагноз может поставить только хирург-ревматолог. Для начала нужно пройти полное обследование, сделать рентген. На снимке хорошо будет видна проблема. Диагностируя травму, врач обратит внимание на то, куда направлен сустав, есть ли боль, и где ее локализация.

Взрослые испытывают при вывихе ограниченность в движении, сильную боль в суставах. Если произошел подвывих, тогда связки могут восстановиться скорее, что уменьшает реабилитационный период. Часто боль такая сильная, что, кажется, случился перелом. Но снимок показывает, так ли это на самом деле. Самостоятельно вправлять сустав опасно. При доставке больного в травмпункт, нужно зафиксировать ногу также как при переломе бедра.

Симптоматика у взрослых бывает разной. Пациент может жаловаться на боль в тазобедренном суставе, что ему сложно двигать ногой. В любом случае, нужно уменьшить нагрузки на эту часть тела, а также зафиксировать берцовую кость, чтобы не получился повторный вывих после вправления.

Если пропустить признаки проблемы, тогда она становится застарелой, переходя в хроническую. В любом случае, форма сустава меняется, боли ощущаются, больная нога становится короче, чем здоровая. Активность движения нарушается.

Как правильно диагностировать

Прежде чем поставить диагноз, больного нужно анестезировать. Так как иначе его проблема не будет давать покоя, не получится работать с ногой. После обезболивания врач совершает пассивные движения, чтобы определить, в чем конкретно сложность.

В отличие от детской болезни, взрослым диагностируют ее по-другому. Если ребенку делают УЗИ, то после 16 лет из-за массивности мышечного состава это невозможно. Поэтому взрослые проходят через рентген, что подтверждает или опровергает диагноз, поставленный хирургом-ревматологом.

В качестве дополнительных методов можно использовать:

Компьютерную томографию;
МРТ;
Артроскопию.

При последней методике не только выясняют правильность диагноза, но сразу и лечат сустав. Для этого в него вводятся камера и инструмент. Теперь хирург может поправить кость, вставив ее на место идеально правильно. Ведь камера все фиксирует. Врач заметит гематому, по возможности удалит ее с помощью введенного инструмента.

Рентген выполняют в двух проекциях: прямо и сбоку. Учитывая, как расположена головка, врач ставит диагноз, классифицируя его по типу смещения кости. Если вовремя не понять, в чем причина боли, дисплазия сустава приведет к необратимым последствиям даже у взрослого, не говоря уже о ребенке, который всю жизнь будет мучиться.

Врач сразу поймет, что есть проблема, если проведет внешний осмотр. Например, оценит, как человек стоит. Заметит, что у него одна нога короче другой. Но все равно, без рентгена не обойтись, так как возможны и другие причины у этого симптома. Как правило, одного снимка будет достаточно. В самых крайних случаях больного посылают на МРТ.

Как лечить

Для начала нужно обезболить сустав. Затем его вправляют. Этим должен заниматься только врач. Затем накладывают гипс или бандаж — все зависит от сложности травмы. Область бедра должна быть неподвижна в течение двух или трех месяцев. Если повязку снять раньше, то возможен повторный вывих. Для того чтобы убрать боль, врач назначит обезболивающие уколы. Когда гипс будет снят, нужно пройти курс массажа. Важно помнить, что вывих тазобедренного сустава нельзя оставлять без внимания.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Читайте так же

Нигнатулина Нурия, Казахстан
2014-09-17 12:11:08
Уже 15 лет, с некой периодичностью, прохожу лечение в клинике «Бобыря», в связи с наличием хронических заболеваний. Несмотря на свой возраст (63 г.) от лечения получаю лишь удовольствие! За мануальной терапией обычно следом делаю массаж. Очень радует возможность в клинике пройти комплексную… Читать дальше
Ольга
2014-02-09 23:49:13
Обратилась в клинику Бобыря (г. Зеленоград, корп. 814) с жалобами на сильные головные боли, боли в шейном отделе и пояснице, которые мучили меня не один год. Результат превзошел все мои ожидания! Я попала к специалистам, у которых по-настоящему золотые руки и добрые сердца! Очень хочу… Читать дальше
Ира
2013-12-16 08:28:08
Прочитала на сайте клиники Бобыря, что все консультации проводятся бесплатно. Пришла в клинику на Маломосковской. Оказалось, для того чтобы пообщаться с остеопатом, нужно заплатить (пусть немного, но все-аки нужно!). Спросила, почему так. Ответили, что бесплатные консультации не во всех филиалах…. Читать дальше
Стефан
2019-01-25 13:18:37
В 2017 м году попал на прием к доктору Животову Алексею Анатольевичу. У меня плоскостопие разных степеней, и купленные в аптеке ортопедические стельки уже не давали нужного эффекта. Алексей Анатольевич продиагностировал все дефекты, изготовил индивидуальные стельки, и также посоветовал немало… Читать дальше

Врачи клиники Бобыря стаж работы от 10 лет

Вывих эндопротеза тазобедренного сустава

Общие сведения о вывихе эндопротеза
Причины вывиха эндопротеза
Симптомы вывиха эндопротеза
Лечение вывиха эндопротеза
Профилактика вывиха эндопротеза

Вывих эндопротеза тазобедренного сустава произошел в результате падения больной. Головка эндопротеза вышла из вертлужного компонента («чашки») и нога утратила свою опорность.

Общие сведения о вывихе эндопротеза

Вывихом эндопротеза тазобедренного сустава (точее «вывихом головки бедренного компонента эндопротеза») — называется состояние, при котором головка эндопротеза («шарик») покидает пределы вертлужной впадины. Это весьма неприятное осложнение операции по замене тазобедренного сустава, но к счастью, частота его невелика — около 1%.

Отмечу, что вывихи возникают после эндопротезирования тазобедренного сустава. При замене коленных суставов такие осложнения теоретически возможны, но на практике встречаются в единичных случаях.

Причины вывиха эндопротеза

В норме тазобедренный сустав надежно зафиксирован на своем месте прочными связками. Вывихнуть ногу здоровый человек может только в результате очень сильных воздействий — например, в при ДТП.

Иное дело — искусственный сустав. В первые 4-6 недель после операции головка эндопротеза держится на своем месте исключительно за счет тонуса мышц и строгого соблюдения пациентом ортопедического режима. По прошествии данного срока вокруг эндопротеза формируется плотный рубец, который выполняет роль «тормоза», не дающего головке выйти за пределы вертлужной впадины. Рубец не настолько прочен, как родные связки, но все же способен вполне надежно препятствовать вывиху.

Поэтому первые полтора месяца наиболее опасны и абсолютное большинство вывихов эндопротезов происходит именно в это время. Какие же причины могут привести к возникновению вывиха? Перечислю основные из них:

нарушение «правила 90 градусов»
чрезмерный поворот ноги внутрь или наружу (зависит от особенностей операции)
сведение ног вместе

В особенности опасны сочетания причин: например, чрезмерное сгибание ноги вместе с поворотом ее внутрь (или наружу) и т.п.

Вот наиболее частые бытовые ситуации, при которых вероятность возникновения вывиха крайне велика:

усаживание на низкое сиденье (диван, автомобиль, ванна и т.п.)
положение сидя «нога за ногу»
положение сидя «на корточках»
попытка поднять что-либо с пола
попытка самостоятельно одеть носки, чулки, завязать шнурки и т.п.
занятия сексом без учета рекомендаций хирурга
падение

Падение - одна из наиболее частых причин вывиха эндопротеза тазобедренного сустава Падение — частая причина вывиха эндопротеза тазобедренного сустава, особенно у пожилых людей

Казалось бы, опасных ситуаций можно избежать, но вывихи все равно случаются: из-за невнимательности, забывчивости и тому подобных «человеческих» факторов. Алкоголь в этом ряду занимает важное место.

Мое мнение неизменно — алкогольное опьянение несовместимо с эндопротезированием. Вывих гарантирован.

Но даже асбсолютно внимательный и непьющий человек может упасть, и об этом следует помнить. Пожилые люди нередко страдают приступами головокружения и поэтому подвержены падениям. Я рекомендую таким пациентам ходить дома с ходунками, а не с костылями. Ходунки обеспечивают дополнительную устойчивость.

Симптомы вывиха эндопротеза

Основными симптомами вывиха эндопротеза тазобедренного сустава являются:

сильная боль в ноге
резкое укорочение ноги и ее «неестественное» положение (нога вывернута внутрь или наружу)
невозможность наступить на ногу (нога «проваливается», «пружинит» и не дает опоры)

Эти симптомы возникают внезапно, в момент возникновения вывиха. Как правило, при этом пациент ощущает щелчок в области тазобедренного сустава.

Некоторые мнительные пациены иногда подозревают у себя вывих и мучаются от этого. Должен сказать, что «подозревать» вывих бесмысленно. Если это осложнение возникает на самом деле, то любой пациент понимает, что случилась беда и первым делом звонит хирургу или в «скорую».

Лечение вывиха эндопротеза

Как правило, вывих удается вправить без операции. Вправление проводится под наркозом (иногда вывих можно устранить и без обезболивания, но это исключение).

Чем меньше времени прошло после вывиха, тем больше вероятность вправить его без операции.

Любые задержки уменьшают вероятность успеха. Если Вы подозреваете вывих, немедленно звоните своему хирургу или вызывайте «скорую», даже если это случилось ночью. Ничего не еште и не пейте, не принимайте обезболивающих. Это может помешать проведению наркоза.

Чем меньше времени прошло после вывиха эндопротеза, тем больше вероятность вправить его без операции. Не теряйте время!

Вывихи, произошедшие более суток назад, вправить без операции зачастую невозможно. В такой ситуации единственный выход — операция. Операция позволяет вправить любой вывих, даже застарелый. После вправления (без операции или с ней) необходимо снова в течение 6-8 недель строго соблюдать ортопедический режим.

Профилактика вывиха эндопротеза

Профилактика вывиха эндопротеза тазобедренного сустава заключается в строгом соблюдении всех аспектов ортопедического режима. Общие рекомендации есть в этой статье, более конкретную беседу я провожу перед выпиской пациента.

Особое внимание следует уделить отъезду из больницы домой. Заранее побеспокойтесь о просторном вместительном автомобиле. Можно расположиться полулежа на заднем сиденье, можно на переднем (его нужно максимально сдвинуть назад).

Некоторые свои соображения по временной модификации жилища я представил в этой заметке, но всего предусмотреть невозможно. И помните, срок 6-8 недель — среднестатистический. Не стоит заниматься йогой на девятой неделе после замены тазобедренного сустава. Будьте благоразумны и внимательны!

Полную информацию по лечению вывиха эндопротеза тазобедренного сустава Вы можете получить, обратившись ко мне на консультацию.

Ссылки по теме

Вакуленко В. М. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В. М. Вакуленко, А. В. Вакуленко, А. А. Неделько // Травма. — 2014. — Т. 15, №3. — С. 47-49.
Kotwal R. S., Ganapathi M., John A., Maheson M., Jones S. A. Outcome of treatment for dislocation after primary total hip replacement // J Bone Joint Surg Br. 2009 Mar;91(3):321-6.
Biedermann R., Tonin A., Krismer M., Rachbauer F., Eibl G., St?ckl B. Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty: the effect of orientation of the acetabular component // J Bone Joint Surg Br. 2005 Jun;87(6):762-9.

Дата публикации: 27.05.2017

Автор: доктор А. В. Вакуленко

Литература:

Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/vyvih-implantanta-tazobedrennogo-sustava/.
https://www.Spina.ru/inf/states/3324.
https://vakulenko.dn.ua/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85-%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B0/.
ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».