Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

ЧТО ПРОИСХОДИТ?

Название синовиальной сумки происходит от латинского слова bursa (бурса). На русский язык переводится именно как «сумка». Она состоит из уплощенной полости, которая заполнена синовиальной жидкостью. По существу эта жидкость представляет собой суставную смазку, выполняющую функцию амортизатора для предотвращения трения суставных поверхностей и смягчения механического воздействия на суставные элементы. Таким образом, синовиальная жидкость защищает суставные структуры от изнашивания. Сама бурса располагается между костями, мышцами и сухожилиями. Всего в организме человека находится около 160 таких синовиальных сумок. И, если у человека не развивается бурсита, он даже не задумывается о существовании у него каких-то там «сумок». Но, к сожалению, возникновение бурсита вовсе не редкость. Чаще всего он возникает в плечевых, локтевых и коленных суставах, реже — в бедренных суставах.

КАКОВЫ ПРОЯВЛЕНИЯ БУРСИТА?

В месте развития бурсита в синовиальной сумке скапливается синовиальная жидкость, которая может быть наполнена кровью. Постепенно бурса начинает чрезмерно увеличиваться в размерах, а жидкость приобретает желтовато-красноватый оттенок.

Если бурса находится ближе к поверхности тела, образующийся мешок выпячивается наружу. В этом случае человек визуально наблюдает отечность, припухлость, иногда до 10 см в диаметре. Иногда такой «мешок» с жидкостью буквально свисает, например, под локтем. И не заметить его просто невозможно. В любом случае при бурсите обязательно присутствует отек, который возникает из-за накопления жидкости в межклеточном пространстве.

Часто пациенты жалуются на болевые ощущения в месте воспаления бурсы. Боль имеет ноющий, стреляющий, иногда сильный и пульсирующий характер, усиливающаяся ночью. Иногда боль отдает в руку или ногу (в зависимости от локализации патологического процесса). Покраснение воспаленного и отекшего места — еще один симптом бурсита. А воспалительный процесс приводит к увеличению лимфатических узлов, расположенных поблизости от места развития бурсита. Возможно и местное повышение температуры в воспаленном суставе. При его пальпации определяется упругое флюктуирующее (состоящее из жидкости) плотное образование. Нередко имеет место повышение температуры тела. Даже до 38-40°С. Естественно, все это сопровождается общим недомоганием и чувством слабости, появляются симптомы общей интоксикации.

В ЧЕМ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего это — травмы, в т.ч. и те, что не привели к переломам. Спровоцировать бурсит могут и ушибы, сопровождающиеся синяками, и растяжения. Инфицирование организма при ссадине, ране, через которую попадает инфекция. Ношение натирающей обуви тоже может привести к развитию бурсита. Для многих, особенно неподготовленных людей, чрезмерные нагрузки на опорно-двигательный аппарат при занятиях спортом, тяжелой физической работе, поднятии тяжестей, ношении высоких каблуков, плоскостопии — также почва для этого заболевания.

Стать причиной бурсита может даже повышенная масса тела, т.к. она увеличивает нагрузку на суставы нижней части организма, особенно колени. Еще в роли провокаторов могут выступить такие заболевания, как ангина, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, отит, синусит, грипп, ОРВИ. Конечно, спровоцировать бурсит способны воспалительные заболевания суставов, фурункулез, рожистое воспаление, остеомиелит.

Нарушение обменных процессов в организме, повышенное количество соли в области суставов, подагра тоже — факторы риска для возникновения бурсита.

С возрастом риск развития бурсита самой разной локализации повышается. Просто потому, что по мере старения организма в стенке синовиальной сумки откладываются соли. Бурса уплотняется и делается менее эластичной. Кроме того, чем старше становится человек, тем слабее становится его иммунная система, снижаются защитные силы организма. Это тоже сказывается на частоте заболеваемости. А наличие совокупности предрасполагающих факторов увеличивает вероятность развития осложнений.

БУРСИТ БУРСИТУ РОЗНЬ

Как и многие заболевания, бурсит может быть острым и хроническим. Наиболее активно проявляет себя так называемый острый бурсит, развивающийся, как правило, стремительно. Буквально за 1-2 дня. При этом присутствуют практически все симптомы данного патологического процесса.

Хронический бурсит характеризуется невыраженной симптоматикой, небольшими болями, отсутствием двигательной скованности воспаленного сустава, но в то же время периодическими обострениями. При хроническом бурсите припухлость также продолжает увеличиваться. Она может быть как упругой и напряженной, так и дряблой, мягкой. Иногда при пальпации определяются уплотнения хрящевой плотности и рубцовые тяжи. Однако при хроническом бурсите ни красноты, ни повышения температуры не наблюдается. Хронический бурсит является следствием перенесенного ранее или не долеченного острого бурсита.

Так как причины возникновения этого заболевания разные, оно подразделяется на инфекционный (септический) и травматический (асептический) бурсит. При бурсите инфекция проникает либо вследствие нарушения целостности кожных покровов, либо через лимфатические пути или кровь. Возбудителями инфекции становятся гонококки, стафилококки, стрептококки, пневмококки. А также бруцеллез, туберкулезная или кишечная палочка.

СТАВИМ ДИАГНОЗ

При первых же признаках проявления бурсита, особенно, если имеются причины его возникновения, нужно обратиться к хирургу, травматологу, ревматологу или ортопеду. Так как хирург наравне с терапевтом является врачом первичного звена, этот доктор консультирует любых пациентов во время своих приемных часов по системе ОМС в районной поликлинике. С травматологами тоже все просто. Для того чтобы попасть на прием к ним, достаточно обратиться в травматологический пункт. А вот ревматологи и ортопеды в наших поликлиниках, во-первых, в дефиците, а во-вторых, они относятся к категории врачей вторичного звена и без направления от хирурга или травматолога, а также без предварительной записи к ним не попасть. Однако огорчаться не стоит. Хирург или травматолог вполне справится с проблемой диагностики и лечения.

Первым и порой достаточным этапом диагностики является визуальный осмотр врача. Он проводит пальпацию воспаленного участка, спрашивает о наличии тех причин, которые могли спровоцировать возникновение бурсита. Нередко врач для уточнения диагноза назначает пациенту рентгенографию (рентген) и общий анализ крови. Случается, когда хирург или травматолог дает пациенту направление на бурсографию (рентгенографию с введением контрастного вещества), артрографию (эндоскопию колена), ангиографию кровеносных сосудов (этот метод контрастного рентгенологического исследования позволяет дать характеристику состоянию кровеносных сосудов организма) и (или) УЗИ. В некоторых случаях, при необходимости уточнения диагноза врач может направить на компьютерную томографию (КТ) или магнитнорезонансную томографию (МРТ).

ЛЕЧИМ!

Тактика лечения бурсита зависит от вида воспаления. Однако в любом случае это будет комплексная терапия. В нее входит:

Обеспечение больной конечности функционального покоя. Так сустав, в области которого возникло воспаление сумки, должен быть фиксирован в стабильном положении для исключения движений и нагрузок на измененные ткани. Для этого применяются давящая повязка из эластического бинта, жесткий или мягкоэластический ортез (налокотник, наколенник), косыночная повязка, гипсовая или лонгета из скотчкаста (специального ортопедического материала).
Медикаментозная терапия. Базовые средства, которыми лечат бурсит, — нестероидные противовоспалительные препараты. Их обязательно назначают всем больным, но с учетом имеющейся сопутствующей патологии (с осторожностью применяют у лиц с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки).

Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики — «Индометацин», «Напроксен», «Хлотазол». Если боль при бурсите не проходит, несмотря на применение препаратов из группы НПВП, назначается прием гормональных препаратов — глюкокортикоидов, из которых можно выделить «Преднизолон», «Гидрокортизон».

Для снятия мышечных спазмов, которые могут происходить при сильных болях в суставах, применяют миорелаксанты («Баклофен», «Сирдалуд», «Мидокалм»). Для снятия температуры тела можно применить «Ибупрофен», «Нурофен», «Парацетамол», а для вывода отложенных в бурсах солей применяют противоподагрические препараты. Например, «Аллопуринол», «Алломарон», «Милурит». Наиболее широко используются инъекционные и таблетированные формы, содержащие диклофенак, мелоксикам, нимесулид, ибупрофен, парацетамол.

Антибиотики назначают при наличии признаков гнойного бурсита или отсутствии положительного эффекта проводимого противовоспалительного лечения. В этом случае используют, например, такие препараты, как амоксил, аугментин, левофлоксацин, цефуроксим, цефтриаксон. Вспомогательными средствами для противовоспалительной терапии бурсита являются глюкокортикоиды (гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон) коротким курсом (2-3 раза). И только при выраженных острых бурситах — для оказания мощного противовоспалительного эффекта. Дополнить противовоспалительную терапию можно препаратами для местного применения. Это мази или гели: нимид, ремисид, долобене, диклак, индовазин, фастум и др.

Для уменьшения отека и воспаления околосуставной сумки можно прикладывать к ней теплые компрессы на основе спирта (в разведении 1:1 с фурацилином, физиологическим раствором или новокаином). Эффективны также компрессы с димексидом, который необходимо разводить 1:3.

Физиотерапия. Сюда входит целый набор процедур: злектрофорез лекарственных препаратов, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез, аппликации парафина. Может назначаться и облучение ультрафиолетом, УВТ (лечение акустическими волнами) и парафиново-озокеритовые аппликации. Но проводить такие процедуры можно только после уменьшения воспалительных проявлений и отсутствия нагноительного процесса. Назначают больным бурситом и лечебную физкультуру (ЛФК). Занятия направлены на разработку сустава, на его более быстрое заживление и реабилитацию. Но упражнения нужно делать только под руководством врача или инструктора ЛФК.

Оперативное лечение. Его назначают в двух случаях.

Первый — это нагноение околосуставной сумки или окружающих тканей. В этой ситуации хирург проводит разрез гнойной полости, удаляет гнойное жидкое содержимое и делает иссечение нежизнеспособных тканей. В ходе оперативного лечения врач обязательно оставляет дренаж. Он позволяет ране полноценно очиститься, а потом своевременно закрыться. Вторым показанием для хирургического вмешательства может стать формирование хронического бурсита. Таким больным полностью удаляют проблемную сумку. Швы обычно снимают через 10 дней после операции. Оперативное лечение проводится в условиях стационара.

В любом случае пациенту с бурситом рекомендуется обильное питье (2-3 л жидкости в сутки). Для укрепления иммунитета врачи советуют принимать иммуномодуляторы и аптечные витаминные комплексы, витамин С (аскорбиновая кислота). Кстати, большое количество этого витамина содержится в таких продуктах, как шиповник, калина, малина, смородина, клюква, цитрусовые и т.д.

Нужно соблюдать и диету. В частности, надо ограничивать себя в употреблении поваренной соли. Не рекомендуется употреблять острые, жирные и копченые продукты питания, пищу из фастфудов, маргарин, бобовые, грибы, специи, шоколад, алкогольные напитки, какао, крепкий кофе и чай. Предпочтение следует отдавать крупам, нежирным сортам мяса и рыбы, нежирной молочной продукции, овощам, фруктам, цитрусовым, орехам, семечкам, меду, мармеладу, минеральной воде, зеленому чаю.

ПРОФИЛАКТИКА — ОНА И ПРИ БУРСИТЕ ПРОФИЛАКТИКА

Люди, предрасположенные к возникновению бурсита, должны своевременно давать отдых суставам, носить специальные защитные повязки. Это касается даже тех, кто регулярно занимается спортом.

Всем и всегда надо проводить обработку возникающих ран в области суставов, не допускать их инфицирования.

Необходимо своевременное лечение любых инфекционных заболеваний, гнойничковых поражений кожи.

Обувь необходимо подбирать удобную, соответствующую размеру. А хождение на высоких каблуках нужно чередовать с обувью на комфортных танкетках 3-5 см.

Содержание

Бурсит или гигрома/ложная бурса?

Автор: Дуганец И. В., ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2018 г.

В этой статье будет затронута тема гигромы/ложной бурсы и бурсита, поскольку часто гигрому у собак называют «чужим именем», ставя диагноз «бурсит».

Бурса служит для уменьшения трения и избыточного давления между движущимися частями, такими как сухожилия, связки, мышцы и кости. Бурсы тесно связаны с другими анатомическими структурами, указанными выше, т. к. располагаются между ними. Бурсы очень малы. По причине их маленьких размеров и тесной связи с другими анатомическими структурами поставить диагноз «бурсит» крайне сложно.

Бурситы у собак проявляются редко и связаны с травмой во время активного движения. Им сопутствуют травмы связок, сухожилий. Данное заболевание описано как характерная патология для рабочих собак, но может встречаться и у других собак. Бурситы также возникают вследствие тупой или колотой травмы в области бурсы. Описания случаев возникновения бурситов вследствие инфекционных болезней и распространения заболевания гематологическим путем у собак отсутствуют.

Бурситы хорошо описаны и изучены у людей и лошадей, однако информации о бурситах, возникающих у собак, мало.

Опубликована информация о нескольких характерных заболеваниях бурс у собак:

Острый закрытый/неосложненный бурсит — бурса лучевого разгибателя запястья у гончих борзых. После бега собака хромает и появляется местный отек.
Теносиновит (бурсит) двуглавой мышцы плеча развивается как следствие местной травмы или растяжения сухожилия. Клинически проявляется постоянной или периодической хромотой, при этом отмечается болезненность в области поражения. Рентгенологически можно обнаружить кальцификацию в области сухожилия двуглавой мышцы плеча. Лечением является ограничение подвижности, применение НПВС, локальное введение кортикостероидов, перенос сухожилия бицепса.

Примечание: у собак нет настоящей (истинной) бурсы между сухожилием бицепса и плечевой костью.

Хроническая кальцификация бурсы над большим вертелом бедренной кости обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Клинических проявлений нет.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что при бурсите будет наблюдаться хромота разной степени выраженности.

Гигрома, или ложная бурса

Наиболее часто гигромы образуются в области латерального аспекта локтевого бугра, реже — в области латерального или каудального аспекта пяточной кости, скакательного сустава (фото 1), крыльев подвздошных костей и седалищных костей таза, большого вертела бедренной кости. В литературе описаны случаи развития гигром в области затылочной кости и остистых отростков в грудном отделе. Гигромы представляют собой изменения от отека подкожной клетчатки разной степени выраженности до объемного флюктуирующего образования.

Гигромы/ложные бурсы не имеют связи с бурсами, они располагаются поверхностно в указанных выше областях. Образование гигром связано с небольшим объемом мягких тканей, покрывающих кость. Во время того, как животное садится, встает, ложится, просто лежит или сидит на своем месте (и все эти действия происходят на твердой поверхности), оказывается сильное давление на данные участки. Давление передается в разной степени на подлежащие мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, надкостницу и кость). В результате постоянно повторяющегося избыточного давления/травмы развивается защитный механизм — гигрома.

Давление, которое оказывается на мягкие ткани, нарушает кровообращение, что приводит к воспалению, отеку, гибели клеток, появлению гематомы и образованию плотной капсулы вокруг гематомы.

Несколько стадий развития болезни

Первоначально процесс характеризуется расширением кровеносных сосудов, воспалением и отеком кожи и подлежащих тканей в области костного выступа. Затем вследствие повторяющейся травмы в подкожной клетчатке образуются гематомы. На этом этапе развития болезни для лечения достаточно ношения бандажа, а для предотвращения повторного травмирования должны быть предусмотрены мягкие подстилки в местах отдыха животных. В случае, когда фактор травмы не устранен, гематома не адсорбируется из-за хронического травмирования тканей, ее окружающих. Образуется капсула, заполненная жидкостью, — это и называют гигромой, или ложной бурсой.

Если на данной стадии не начать своевременное лечение, происходит усиление экссудации и воспаления, приводящее к утолщению капсулы и увеличению экссудата в полости гигромы, а также к образованию трофических язв и свищей кожи.

Гигрома отделена от кожи рыхлой тканью, имеет плотную стенку, наполнена слизистой жидкостью, которая, в зависимости от степени травмирования, имеет оттенки цвета от желтого до красного. Эта жидкость менее вязкая в сравнении с синовиальной и содержит меньше белка. Капсула гигромы состоит из грануляционной ткани с большим количеством коллагена. Внутренний слой эпителия не содержит эпителиальной выстилки, а состоит из фибробластов, которые и придают эпителию ложный вид. В полости гигромы образуются ворсинки из фибрина с частицами гиалинового хряща (фото 2).

Гигромы бывают острыми и хроническими, осложненными и неосложненными.

Острая закрытая негнойная/неосложненная форма. При продолжении травмирующего воздействия полость гигромы увеличивается в размерах. По-прежнему в большинстве случаев она остается безболезненной (иногда незначительная болезненность может наблюдаться при пальпации) и не вызывает хромоты. Лечение этой формы гигромы осуществляют исключительно по косметическим причинам.

Острая закрытая гнойная/осложненная форма. У собак гигромы являются асептическими. Попадание микрофлоры происходит в основном при пункции полости гигромы с целью аспирации содержимого или при инъекции кортикостероидов в полость гигромы. Инфицированная гигрома — это гнойный процесс, сопровождающийся гиперемией, выраженным отеком и воспалением, которые могут распространяться дистально до запястного сустава и в таком случае могут быть болезненными.

Хроническое течение

Обычно гигромы небольшие по размеру и могут быть у собаки на протяжении всей жизни. Они безболезненны при пальпации и не вызывают хромоты. Со временем стенка гигромы утолщается, а ее полость уменьшается. В таком случае лечения не требуется (примеры хронической неосложненной гигромы у собак на фото 3-5).

Хроническая осложненная/гнойная форма. В случае отсутствия правильного лечения при острой гнойной фазе без использования дренирования полости гигромы развивается гранулематозное воспаление и образуется множество пазух. В области подлежащей кости можно наблюдать периостальную реакцию.

Лечение гигром

Подходы к лечению гигром остаются дискутабельными, поскольку описываются разные результаты лечения небольших групп животных при использовании одних и тех же методов.

На начальных стадиях при появлении отека гигрома лечится в монорежиме с применением защитных повязок в течение 2-3 недель и мягкой подстилки (фото 6).

При развитии острой неосложненной формы гигромы подходы к лечению следующие:

лечение небольших гигром может проходить в монорежиме с применением защитных повязок и мягкой подстилки;
аспирация содержимого полости, применение защитных повязок и мягкой подстилки;
аспирация содержимого полости, введение в полость гигромы глюкокортикоидов, применение защитных повязок и мягкой подстилки.

В литературных источниках упоминается, что после 3-4-кратного проведения пункции полости гигромы с отведением содержимого и при отсутствии положительной динамики данный метод считается неэффективным, поэтому рекомендуется прибегнуть к другим вариантам лечения.

В случае, когда стенка гигромы толстая, следует сразу осуществлять дренирование с последующим применением повязок даже при небольшом размере гигромы. Важно обеспечить дренирование всех полостей (постановка нескольких дренажей). Чаще используют пассивные открытые дренажи, в этом случае повязки необходимо менять каждый день. В случае использования закрытого дренажа смена повязок возможна через 4-5 дней.

Дренаж устанавливают на 3 недели. После его удаления раневые повязки продолжают накладывать до полного заживления ран. А защитные повязки/бандаж применяют постоянно наряду с мягкой подстилкой.

При развитии острой осложненной гигромы подход к лечению такой же, как и при острой неосложненной форме.

В процессе дренирования гигромы происходит фиброзирование ее полости и прекращается продукция жидкости.

При образовании трофических язв и свищей на коже (фото 7-9) применяется тотальная хирургия с полным иссечением гигромы и пораженного участка кожи. При этом образуется значительный дефект кожи, для укрытия которого потребуется трансплантация кожного или кожно-мышечного лоскута. После проведения операции по трансплантации лоскута необходимо обеспечить строгое ограничение подвижности пациента, поскольку его активные движения могут способствовать расхождению швов и отторжению лоскута.

Важно помнить, что главным фактором в развитии гигромы является хроническая травма, поэтому ее необходимо устранить, что (как упоминалось выше) достигается путем применения защитных повязок и мягкой подстилки в местах отдыха собаки.

К тотальной хирургической технике прибегают только в случае неэффективности других методов лечения либо при наличии язв и свищей.

Выводы:

Бурситы у собак встречаются крайне редко и чаще — у рабочих собак. При развитии бурсита у пациентов наблюдаются хромота и болезненность, но при этом не образуются флюктуирующие припухлости.
При развитии гигромы/ложной бурсы не наблюдаются хромота и болезненность (т. к. не затрагиваются мышцы, связки, сухожилия) и образуется припухлость разной степени выраженности.
Часто бурситами называют гигромы/ложные бурсы. Наиболее распространенное место образования гигром у собак — это латеральный аспект локтевого бугра.
Хронические гигромы с образованием выраженной защитной мозоли лечения не требуют.
Существует противоречивая информация, связанная с методами лечения гигром, в частности включающими локальное применение глюкокортикостероидов и тотальную хирургию в области гигром.

Литература:

Johnston D. E. Bursitis and Tendinitis. In: Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. Bojrab M. J. (ed). 2nd edition. Lea and Febiger: Philadelphia, pp. 1089-1093, 1993.
Ягников С. А. Гигрома локтевого сустава / С. А. Ягников и др. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные, № 3, с. 22-29, 2010.
Fossum T. W. Small Animal Surgery. Mosby Publication, 2nd edition, p. 239, 1997.
Johnston D. E. Hygroma of the elbow in dogs. J Am Vet Med Assoc, 167: 213, 1975.
Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4th edition, 2008.
Masahiro Okumura. Diagnosis and treatment of joint diseases of small animals, 2011.
Johnston D. E. Hygroma of the elbow in dogs. J Am Vet Med Assoc, Aug 1; 167(3): 213-219, 1975.
Kim J. Y. A Randomized Trial Among Compression Plus Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Aspiration, and Aspiration With Steroid Injection for Nonseptic Olecranon Bursitis / J. Y. Kim et al. Clin Orthop Relat Res. Mar, 474(3): 776 — 783 , 2016.
Pavletic M. M., Brum D. E. Successful closed suction drain management of a canine elbow hygroma / Journal of Small Animal Practice, Vol. 56, No. 7, pp. 476-479, 2015.

Литература:

Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
https://mosapteki.ru/material/bursit-eto-vse-o-nem-10911.
https://www.spbvet.info/zhurnaly/2019/bursit-ili-gigroma-lozhnaya-bursa/.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Baas, «Geschichte d. Medicin».
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.