Рекомендуемая литература по теме

1. В.А. Насонова, М.Т. Астапенко. Клиническая ревматология. — М.: Медицина. — 1989. — С.380-408.

2. В.А. Насонова, Н.В. Бунчука. Ревматические болезни: Руководство для врачей. — М.: Медицина. — 1997. — С.363-374

3. А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. Диагностический справочник терапевта. — Мн.: Беларусь. — 1993. — С. 254-259.

4. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство. — 1996. — С.103-129.

5. Г.П. Матвейков. Лечение внутренних болезней. Мн.: Беларусь. — 1997. — С. 287-294.

Контрольные вопросы по теме

1. Дайте определение подагры.

2. Расскажите об эпидемиологии подагры.

3. Основные характеристики метаболизма мочевой кислоты.

4. Лабораторные показатели обмена мочевой кислоты.

5. Классификация подагры.

6. Типы гипреурикемии.

7. Этиология подагры.

8. Назовите основные предрасполагающие факторы подагры.

9. Основные патогенетические механизмы подагры.

10. Патогенез острого подагрического артрита.

11. Патогенез поражения почек при подагре.

12. Клиника острого подагрического артрита.

13. Хроническая подагра.

14. Висцеральная подагра.

15. Подагрическая нефропатия.

16. Диагностика подагры.

17. Диагностические критерии подагры.

18. Дифференциальная диагностика подагры с другими заболеваниями суставов.

19. Принципы лечения подагры.

20. Лечение острого приступа подагры.

21. Базисная терапия подагры.

Клинические (ситуационные) задачи

Задача №1.

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет — боли в эпигастральной области. 3 года — одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост — 170 см. В области правого плюснефалангового сустава — краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт ст. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Натрий крови — 145 мМол/л, калий — 4,8 мМоль/л, креатинин 90 мкМоль/л, мочевая кислота — 595 мкМоль/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Объясните патогенез острого артрита.

3. Чем объяснить ожирение и артериальную гипертензию?

4. Назначьте лечение.

5. Вероятная причина почечной колики?

6. Какие обследования еще необходимо провести?

7. Вероятная длительность процесса?

Ответ:

1. Подагра, висцеро-суставная форма: моноартрит I пальца стопы, подагрическая нефропатия. ХПН 0 ст. Артериальная гипертензия Ш степени, риск 3. Ожирение II степени.

2. Отложение мочевой кислоты в тканях, их фагоцитоз макрофагами, их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.

3. Ожирение за счет сопутствующего нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия как осложнение подагрической нефропатии.

4. Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная вегетарианская диета, обильное питье, аллопуринол 0,2х2раза, затем 0,1х2, НПВП до купирования острого артрита (найз).

5. Клинический анализ крови, холестерин, ß-липопротеиды, анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, клиренс мочевой кислоты, УЗИ почек.

6. При наличии тофусов, поражения почек, артериальной гипертензии длительность заболевания не менее 3-5 лет.

Задача №2.

Больной 37 лет, работает токарем, обратился к участковому терапевту с жалобами на остро возникшие сильные боли в правом локтевом суставе, значительное его припухание с гиперемией кожи и резким ограничением движений. В течение 2-х дней повышение температуры тела до 40С, общее недомогание. Обострение связывает с переохлаждением. Подобные приступы возникали раньше 1-2 раза в год, но затрагивали коленные суставы или большой палец стопы. Трудоспособность в межприступный период не ограничена. У отца было подобное заболевание. Объективно: В области правого локтевого сустава обширный отек, гиперемия, ограничение объема движений с резкой болезненностью. В ан. крови: лейк.-10,3 тыс., п/я -8, с/я- 72, э-3, м-4, л-12, СОЭ 34 мм/ч. В бихим. ан. крови: мочевая кислота 0,68 м Моль/л, С-реактивный белок (+++), фибриноген 6800 мг/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Рекомендуемые меры профилактики.

Эталон ответа:

1. Первичная подагра, метаболический тип: моноартрит правого локтевого сустава, течение легкой степени тяжести.

2. Покой, обильное щелочное питье, соблюдение антиподагрической диеты. Колхицин по 2 мг в первый день до купирования приступа или появления рвоты или поноса, затем снижение дозы по схеме. Диклофенак-ретард по 100 мгх2 раза в день. После стихания явлений острого артрита аллопуринол 0,2х 2 раза в день длительно.

3. Избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение диеты, контроль уровня мочевой кислоты крови.

Соседние файлы в папке Методические пособия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Подагра

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Категории МКБ: Подагра (M10)

Разделы медицины: Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Подагра»

Клинические рекомендации «Подагра» прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология». (Президент АРР, академик РАН — Е.Л.Насонов)

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Общая характеристика болезни

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 3 стадии:

— острый подагрический артрит

— периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра)

— хроническая тофусная подагра.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификационные критерии, принципы диагностики подагры

Для диагностики подагрического артрита в 1975 году Американской Ассоциацией Ревматологов (ААР) были рекомендованы предварительные классификационные критерии, одобренные ВОЗ в 2002 году.

Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Диагностика

Клиническая характеристика основных симптомов подагры.

Демонстрация кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры (уровень доказательности IIb). Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока.

Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры (уровень доказательности IIb).

Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза (уровень доказательности IV).

Пунктировать суставы в диагностических целях можно и в межприступный период. Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз в межприступном периоде (уровень доказательности IIb).

Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по грамму и исследования культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН (уровень доказательности IIb). Гораздо чаще септического артрита развиваются нагноения мягких тканей в области вскрывшихся подкожных тофусов.

Несмотря на то, что ГУ является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с ГУ не развивают подагры, а во время острой атаки сывороточный уровень МК может быть нормальным (уровень доказательности Ib).

Почечная экскреция мочевой кислоты должна определяться у некоторых больных подагрой, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, начало подагры ранее 25 лет, с анамнезом МКБ (уровень доказательности IIb).

Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры (уровень доказательности IIb). Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия) (уровень доказательности Ia или Ib для отдельных факторов).

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Лечение подагры

Общие рекомендации

1. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов (уровень доказательности Ib) и должно учитывать:

а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография) (уровень доказательности IIb)

б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра) (уровень доказательности Ib)

в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия) (уровень доказательности Ib).

2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) — ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb), а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры (уровень доказательности III).

3. Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой (уровень доказательности Ib).

Лечение острого приступа подагрического артрита

1. НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита (уровень доказательности Ib) и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.

2. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов (уровень Ib).

3. Удаление синовиальной жидкости (уровень доказательности IV) и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов (уровень доказательности IIb) может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

4. При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (уровень доказательности Ib).

Антигиперурикемическая терапия.

1. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).

2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворении уже имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности III).

3. Аллопуринол — эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола — реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый (уровень доказательности IIb).

Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.

В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции (уровень доказательности IV).

4. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, меньше, чем у аллопуринола (уровень доказательности IIa). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb).

Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности (уровень доказательности Ib).

5. Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) (уровень доказательности Ib) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании) (уровень доказательности IIa). И колхицин и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.

При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов интерлейкина-1 (уровень доказательности Ib).

6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (уровень доказательности IV), но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты.

Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС. Клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.

Информация

Источники и литература

1. Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.

Информация

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 20 лет.

Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств:

· Консенсус экспертов

· Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой

Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций

Описание метода валидизации рекомендаций

Данные рекомендации в проектной версии были рецензированы независимыми экспертами с целью их адаптации для врачей ревматологов и врачей первичного звена.

Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались членами рабочей группы, внесенные изменения регистрировались для каждого пункта рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества предложенных рекомендаций они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.