С точки зрения гистологии (науки о тканях) опорно-двигательный аппарат включает в себя костную ткань (компактную и губчатую), хрящевую, мышечную. Если рассматривать его с позиций анатомии, то он состоит из плоских и трубчатых костей, их сочленений (суставов), вспомогательного аппарата суставов (хрящей, сумок и связок) и мышц, приводящих их в движение. Соответственно, есть многочисленные заболевания каждой из названных тканей, а также суставов.
В последнее время очень важную роль в обмене веществ костной ткани придается кремнию, который принимает непосредственное участие в синтезе костного белка коллагена. Главные его пищевые источники — яблоки, цельные крупы, бобовые. Из лекарственных растений — хвощ, спорыш, герань.
Синтез коллагена можно регулировать и другим путем. Для этого нужно дать организму строительный материал. Самый лучший — это обломки коллагена. В чистом виде коллаген, то есть кости, хрящи и шкуру животных усвоить сложно. Поэтому люди придумали холодец (северяне), хаш (кавказцы), зельц (немцы).
От одного холодца толку почти не будет. Для нормального синтеза коллагена нужна еще аскорбиновая кислота до 1 г в день и железо — 30 мг в день. Аскорбиновую кислоту лучше купить в аптеке, а вот железо желательно получить по рецепту земских врачей (одним из которых был мой дед). Возьмите самое кислое яблоко (антоновку) и воткните в него десяток ржавых гвоздей (80 мм), оставьте на ночь, а утром съешьте. Вы получите максимально усваиваемый и практически чистый препарат яблочно-кислого железа.
Итак, подведем итоги. Что же вам потребуется, в первую очередь, для защиты от остеопороза:
Психотерапия. Никогда не забывайте о своей женской сущности.
Фитотерапия. Периодически принимайте отвары и настои из лекарственных растений, особенно, регулирующих гормональный фон.
Диета. Употребляйте кальцийсодержащие продукты или кальцийсодержащие биодобавки. Не пытайтесь быстро сбросить вес. Исключите напитки, содержащие фосфор. Устраивайте себе холодцовые дни. Побольше жирной рыбы в рационе.
В период интенсивной потери костной массы устраивайте себе дней 5 в месяц холодцовой диеты. Только, учитывая состояние сосудов, снимите жир.
Поведение. Кости должны испытывать нагрузку, тогда их разрушение замедлится. Зарядка, прогулки — вот лучшие лекарства. Очень важно избегать различных ситуаций, приводящих к травмам. Простейшая из них, про которую говорят «оступился» и не замечаемая нами в юности, при наличии остеопороза может привести к тяжелому перелому. Не бегите на автобус. Не ездите в часы пик, старайтесь не выходить в гололед, не вешайте белье с шаткой табуретки и т. д.
Препараты. В принципе, можно обойтись и без них, если у вас здоровая печень и почки, достаточно есть много рыбы или пить рыбий жир. Но если есть сомнения в работе печени, то лучше использовать готовые активные формы витамина Д. Это отечественный препарат «Оксидевит» (альфа-кальцидол), французский препарат «Рокальтрол» (очень сильное действие и высокая цена), а также такие БАД, как «Кальций ДЗ — тева» и «Кальций ДЗ — никомед», содержащие полуактивированный витамин Д.
Но что же делать, если перелом все-таки случился?
Несколько лет назад ваш покорный слуга защитил докторскую диссертацию на тему: «Механизмы регенерации кости на модели перелома нижней челюсти». В процессе ее подготовки мы вместе с коллегами-хирургами испытывали самые разные препараты, стараясь облегчить участь людей с переломами. В результате, пришли к выводу, что существующая фармакологическая схема лечения переломов не согласуется с биологическими процессами, происходящими в поврежденной кости.
Более того, выяснилось, что многих препаратов просто не существует, и единственно разумный путь — это сочетание препаратов и определенных продуктов питания в разные периоды восстановления кости.
К сожалению, наши исследования остановились на стадии перехода от эксперимента (через который прошли несколько тысяч животных) к клиническим испытаниям. Все же кое-какой опыт по восстановлению кости у людей мы успели накопить (около 100 человек раненых солдат в Афганистане, несколько женщин из близкого окружения с переломом шейки бедра, признанных безнадежными).
Самое интересное, что некоторые из разработанных нами приемов оказались давно известны народной медицине. Мне как-то на глаза попалась статья Е. Сильченко «Клей для костей», в которой писалось о применении холодца для стимуляции заживления переломов. Ведь и в нашей схеме холодец занимал очень серьезное место. То есть, мы со своими исследованиями и народная медицина пришли к одинаковым выводам.
Приведу всю схему полностью, чтобы читатели могли ее разумно использовать.
Сразу после травмы (1-3 день) костная рана активно очищается, убираются обломки клеток, а также контуженые клетки. Если этот процесс идет закономерно, то биологические полимеры (белки, специфические углеводы) распадаются на определенные фрагменты, выполняющие сигнальные функции.
Они как бы командуют организму: «Тревога! Полимеры распадаются! Синтезируй новые!» Поэтому первые 3-4 дня ни в коем случае нельзя тормозить процессы распада, применяя стимуляторы синтезов (ретаболил, неробол, миокальцик). Если распадам помешать, то интенсивность сигнала будет недостаточной, и процесс пойдет по пути замедленного сращения.
Сложность в том, что в кости мало клеток, способных среагировать на сигнал. Нужно, чтобы быстро образовались новые, причем с определенными свойствами, В организме есть специальные регуляторные молекулы, но их синтезом и высвобождением мы пока не научились управлять. Но есть и внешние факторы. Один из них — специальная форма витамина А — ретиноевая кислота (ретиноат). То, что продается в аптеках, называется ретинолацетат и для этих целей не годится, В опытах на лягушках показано, что если к культе отрезанной лапки привязать канюлю (полая трубка, имеющая тупой конец) с питательным раствором, содержащим ретиноат, то у нее вырастают две лапки, но маленькие, То есть, клеток, рождающих кость, образуется вдвое больше (2 лапки), но их превращение в синтезирующие клетки замедлено (лапки маленькие).
Отсюда следует очень простой вывод: первые 3-4 дня после травмы нужно дать больному много витамина А, но не готового препарата, а его предшественника — В-каротина, чтобы наш умный организм сам создал нужное ему количество ретино-ата. То есть, травмированного надо кормить морковкой или поить свежевыжатым морковным соком, причем по убывающей: 1 день — 3-4 стакана, 2 день — 2-3 стакана, 3 день — 1-2 стакана, 4 день — 1 стакан. Надо учесть, что у больного с недостаточной функцией печени будут проблемы, так как витамин А и его формы всасываются, как и другие жироподобные вещества при помощи желчи. В этом случае годятся любые препараты (лучше растительные), стимулирующие функции печени. Вот такой парадокс — лечим костную травму, а стимулируем печень. Молодому человеку достаточно 3 дней, пожилому нужны 5-6.
Второй этап перестройки костной ткани заключается в том, что должна убраться старая и начать образовываться новая кость. За это отвечает витамин Д, точнее его активная форма, о препаратах которой сказано выше. Если перелом у молодого человека, то можно давать витамин Д содержащие продукты (жирная океанская рыба). Если у немолодой женщины, то лучше использовать названные препараты и никакого кальция, Это тот единственный случай, когда витамин Д должен приниматься без кальция, так как для нас важно не его (кальция) всасывание, а выход из кости, который тоже стимулируется кальцитриолом (омолаживающее действие на костную ткань), Принцип использования препаратов — парабола: 1 день — ½ максимальной дозы; 2 день — 3/4; 3 день -1; 4 день -3/4; 5 день -1/2.
Вот теперь пора заняться синтезами. Есть работающие клетки, и есть место для их деятельности. Нужен строительный материал, и вот тут-то без холодца никуда. Он становится основной пищей. Холодец содержит не только строительный материал (необходимые аминокислоты), но и сигнальные обломки молекул. Поэтому его необходимо готовить из костной ткани и частично хрящей, но не из кожи, Лучше все- го, если он будет свиной (мы со свиньями очень похожи по биохимии). Кальций в этот момент вреден, а не полезен. Для правильного и быстрого синтеза костного белка одного холодца мало. Одновременно нужно много витамина С и железа. Можно взять аптечные препараты, а можно подобрать соответствующую диету. Витамина С много в шиповнике, цитрусовых, японской айве (хено-мелисе). Железа много в гречневой крупе. Можно использовать уже описанный старый способ земских врачей. Конечно, чтобы не возиться с яблоками, можно купить железосодержащие биодобавки. На диете: холодец + лимон + плюс яблоко с гвоздями надо просидеть тоже 5-7 дней (500 г холодца, 1 лимон, 1 яблоко). Не забудьте про принцип параболы. На этой стадии возможна и медикаментозная стимуляция синтезов (ми-окальцик). Если по философским, религиозным или другим причинам человек холодец есть не может, то пусть использует заливную рыбу, но действие будет послабее. В крайнем случае, можно вспомнить о фруктовом желе, сделанном на желатине, Эффективность их минимальна, но все-таки лучше, чем ничего.
Следующий этап — отложение на сформированную белковую основу кристаллов минерального компонента кости. Для чего нужно увеличить в рационе питания содержание кальция и фосфора примерно в соотношении 2:1, Фосфор всасывается и транспортируется легко, а вот для всасывания кальция, как мы уже знаем, нужен активный витамин Д. Кроме того, в кость кальций поступает в виде соли с лимонной кислотой (цитрат кальция), Ее дефицита обычно не бывает, но на всякий случай лимон в день не повредит. Хороший источник кальция — яичная скорлупа.
Дмитрий СУМАРОКОВ, доктор биологических наук, профессор.
Тамара МИХАЙЛОВА, кандидат биологических наук.
Болезнь умных и талантливых.
Креативные трудоголики и любители шумных застолий с обилием еды рискуют рано или поздно заработать подагру.
Александр Македонский, Колумб, Иван Грозный и Микеланджело, Тургенев и Мопассан, Ньютон и Дарвин — все эти великие люди попали в капкан болезни. Они терпели неимоверные муки, оставив описания о своих жутких страданиях. Среди больных подагрой (дословно «нога в капкане») много талантливых людей: писателей, композиторов, художников и государственных деятелей.
— По статистике, подагрой в девять раз чаще болеют мужчины, чем женщины, — объясняет заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор Николай СОРОКА. — Слабый пол эта болезнь настигает обычно в период менопаузы — после 50 лет. До поры до времени женщин защищают эстрогены, поэтому шансы заболеть у них минимальны. До мужчин эта болезнь «добирается» еще раньше — в 40 лет.
Впрочем, подагра — это болезнь только умных людей, дураки ею не страдают. У умных всегда повышен уровень мочевой кислоты в крови, крайне необходимой для активной работы мозга.
Для творчества это действительно незаменимый стимул, а для организма не всегда благо. Возрастает вероятность того, что мочевая кислота выпадет в осадок и начнет накапливаться в тканях. При этом кристаллы мочевой кислоты могут «оседать» в любом месте — от пальцев ног до ушей. Как только этот процесс запущен, человека в прямом смысле донимает дичайшая боль.
— Боль при подагре, как правило, возникает в области суставов, — раскрывает тонкости заболевания профессор Сорока. — У 7 пациентов из 10 — в области большого пальца стопы. При этом боль такая, что к пальцу в период приступа невозможно прикоснуться, даже подуть на него. Гении в своих дневниках писали о подагре: «грызет», «печет», «кусает». И это было чистейшей правдой!
Парадоксы подагры
Это не та болезнь, при которой хорошо помогают обезболивающие средства. Если у подагрика случился приступ, его жизнь превращается в самый настоящий кошмар.
Раньше считалось, что подагрой простые люди не болеют, что это «панская» или «королевская» болезнь. А поскольку при социализме ни царей, ни королей не было, официально считалось, что и подагры у нас нет.
Но только подагриков от этого в Беларуси меньше не становилось. И метила болезнь, как правило, в руководителей — директоров, председателей колхозов, а сегодня и в бизнесменов. По статистике, в Беларуси в 2010 году зарегистрировано 9583 больных подагрой, их у нас пока меньше, чем на Западе, где этой болезнью страдает каждый сотый.
Почему пока? Парадокс в том, что чем лучше мы живем, тем больше подагриков появляется, подчеркивает профессор Сорока. По сути, это болезнь любителей поесть. А поскольку продукты питания сегодня не являются дефицитом, то человек может ни в чем себе не отказывать. В то же время все самое вкусное чаще всего и вредно. Не случайно с каждым годом заболеваемость подагрой увеличивается. Так, если в 2008 году у нас было 92,6 случая подагры на 100 тысяч населения, то в 2010-м стало уже 121,5 случая.
Умерьте аппетит!
Подагрой страдают именно чревоугодники. Они любят шумные компании и застолья с обилием еды и спиртного. Обожают мясные бульоны, наваристые супы, копчености, другие деликатесы. И, увы, ошибочно полагают, что арбузы — панацея от такой патологии. Недавно выяснилось, например, что богатая фруктозой полосатая ягода в больших количествах может спровоцировать… приступ подагры. И медом подагрикам не стоит увлекаться по этой же причине.
— Впрочем, не хотелось бы, чтобы сложилось ошибочное мнение, мол, только еда и алкоголь — единственные виновники монокристаллического артрита, так еще называют подагру, — вносит ясность профессор Николай Сорока. — Ведь это болезнь обмена веществ, не что иное, как образование и отложение в различных тканях, особенно в области суставов, своеобразных кристаллов солей мочевой кислоты. Они откладываются в организме незаметно, оккупируя почки, клапаны сердца, поверхность сосудов. Этот процесс предрасполагает к раннему атеросклерозу.
Чем еще опасна подагра? В первую очередь развитием всевозможных осложнений. Со временем болезнь может привести даже к полному поражению опорно-двигательного аппарата, а следовательно, к инвалидности. У больных подагрой также нередко случаются инфаркты миокарда. Соли мочевой кислоты, откладываясь в почках, приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Острые кристаллы быстро вызывают воспаление в суставах, сопровождающееся сильнейшим болевым синдромом — подагрическим приступом.
Какая боль!..
Первый приступ развивается, как правило, в суставе большого пальца ноги — среди ночи или ближе к утру. Длится от 3 до 7 ночей. Днем боль заметно утихает. А потом и вовсе бесследно исчезает. Но такое отступление болезни обманчиво. Второго приступа ждать долго не придется. Процесс ускорится, если человек не будет ограничивать себя в еде и питии.
Имейте в виду!
Развитие подагры провоцируют стрессы, профилактический прием мочегонных препаратов, назначаемых при артериальной гипертензии в малых дозах, а также аспирина, так необходимого многим сердечникам.
По мнению профессора Николая Сороки, авторитета в области ревматологии, у многих больных подагрический процесс запущен именно этими лекарственными средствами.
Ученый считает, что спасением для страдающих подагрой является не только диета с отказом от алкоголя, благодаря которой уровень мочевой кислоты снижается на 10-15 процентов, а в большей степени препарат аллопуринол, блокирующий образование мочевой кислоты. За рубежом используется также эффективное средство фебуксостат, у которого меньше побочных эффектов.
Реабилитированные продукты
Профессор Сорока советует начинать лечение подагры с диеты. Но при этом категорически запрещено голодать!
Известно, что факторами риска развития подагры являются потребление пива, спиртных напитков, мяса и морепродуктов, фруктозы и сахаросодержащих напитков. Правда, в последние годы сняты запреты с многих продуктов питания. Например молочных с низким содержанием жиров. А витамин С и кофе могут смягчить «нападки» подагры.
Не влияют на течение подагры чай, диетические безалкогольные напитки, молочные продукты с высоким содержанием жира и богатые пуринами овощи (бобовые, помидоры и т.п.).
Подагрикам рекомендуется пить больше жидкости, но не пиво (увеличивает риск подагры в 2,5 раза!), а щелочные (не кислые!) минеральные воды. По праздникам можно употребить пару рюмок водки или вина, обильно запивая щелочной минералкой. И всегда помнить, что подагра, если ее не провоцировать, абсолютно контролируемое заболевание.
Портрет подагрика
Вычислить в толпе подагрика — проще простого. Обычно это люди с брюшком, жирной лоснящейся кожей, короткой толстой шеей и грубыми чертами лица. Они общительны, любят пошутить и сами не прочь рассказать анекдот в компании. В то же время среди них практически никогда не бывает лысых.
Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения)
АГ — артериальная гипертония
Г.- гиперурикемия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
МК — мочевая кислота
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
СД-2 — сахарный диабет 2-го типа
СЗ — сочетанные (коморбидные) заболевания
СКФ — скорость клубочковой инфильтрации
ХА — хронический артрит
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
В последние десятилетия наблюдается рост распространенности и заболеваемости подагрой [1, 2]. Известно, что в основе прогрессирования заболевания, ведущего при естественном течении к развитию хронической тофусной подагры, лежит неконтролируемая гиперурикемия (ГУ) [3]. Напротив, низкий уровень мочевой кислоты (МК) у больных подагрой коррелирует с рассасыванием тофусов, снижением частоты приступов артрита [4, 5]. Однако данные о частоте и сроках формирования хронического артрита (ХА), влиянии терапии на возможность длительного отсутствия приступов артрита довольно скудны.
Практически нет данных о влиянии различных факторов окружающей среды на клинические проявления подагры. Существует только одно исследование, продемонстрировавшее уменьшение частоты приступов артрита при включении в рацион гликомакропептида и экстракта молочного жира (G600) [6]. Данные работ, проведенных в рамках сравнительной оценки эффективности антигиперурикемических препаратов, не дают ответа на вопрос о реальном уровне МК, достижение которого позволяет добиться стойкого отсутствия приступов артрита [7, 8].
Кроме того, на течение подагры могут влиять наличие коморбидных, или сочетанных, заболеваний (СЗ) и метаболических нарушений, частота которых у больных подагрой крайне высока [9, 10]. Однако как влияют снижение массы тела или артериального давления, улучшение показателей липидного обмена на уровень МК в крови и частоту приступов артрита у больных подагрой, неизвестно. Спорным остается вопрос о реальном влиянии некоторых лекарственных препаратов (диуретиков различных групп, низких доз ацетилсалициловой кислоты) на прогрессирование болезни (частоту приступов артрита, рост подкожных тофусов) [11, 12].
Целью нашего исследования явилась оценка динамики клинических проявлений подагры и влияющих на них факторов.
В ретроспективное когортное исследование включен 251 больной подагрой мужчина, находившийся на амбулаторном либо стационарном лечении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с января 2002 г. по декабрь 2007 г. Все больные жители Москвы и Московской области. Диагноз подагры в каждом случае подтвержден выявлением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Всем включенным в исследование больным рекомендовано динамическое наблюдение в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
Из исследования выбыл 91 (36%) больной: отказались от проведения повторного обследования 59 (23,5%), умерли 32 (12,5%). Остальные 160 пациентов повторно обследованы в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с ноября 2010 г. по декабрь 2012 г. Средний период наблюдения составил 6,9±2 года.
Методы оценки включали определение варианта течения артрита (хроническим считали артрит, продолжавшийся более 3 мес), частоты приступов артрита за предшествующий осмотру календарный год, числа воспаленных суставов на момент осмотра, наличия и числа подкожных тофусов.
Клиническую ремиссию регистрировали в отсутствие приступов артрита за предшествующий осмотру календарный год.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле. Диагнозы сахарного диабета 2-го типа (СД-2), артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливали по критериям ВОЗ. Сердечно-сосудистые катастрофы (острый инфаркт миокарда — ОИМ, острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК, острые артериальные тромбозы) диагностированы до обращения в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, что подтверждено выписными эпикризами стационаров Москвы и данными инструментальных исследований. Хроническую болезнь почек (ХБП) ≥III стадии констатировали при снижении скорости клубочковой инфильтрации (СКФ) <60 мл/мин, рассчитанной по формуле Кокрофта.
При опросе фиксировали данные о соблюдении рекомендаций по низкопуриновой диетотерапии, приеме аллопуринола, терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), диуретиками, количестве принимаемого алкоголя (за 1 условную единицу принимали 10-15 г алкоголя).
Лабораторные исследования включали определение в сыворотке крови уровня МК, креатинина, глюкозы натощак, общего холестерина (ХС). Целевым считали уровень МК <360 мкмоль/л [6].
Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ istica 8.0 (Soft. Inc., США). Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратичных отклонений (M±SD) для признаков, имеющих нормальное распределение, в остальных случаях — в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. Для сравнения двух зависимых групп использовали критерии Стьюдента и Вилкоксона. Для сравнения частот качественных признаков применяли критерий χ2. Различия считали достоверными при р<0,05.
В табл. 1 дана клиническая характеристика 160 больных подагрой мужчин на момент включения и завершения исследования.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль), абсолютного числа больных (%) или M±SD.
Для динамического наблюдения в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой регулярно являлись только 43 (27%) больных. Уровень М.К. в сыворотке крови соответствовал целевому у 12 (28%) из них. Он был достигнут также у 13 (11%) из 117 больных, игнорировавших рекомендации о необходимости динамического наблюдения ревматологом. У многих больных отмечено прогрессирование заболевания, проявившееся увеличением частоты приступов артрита, развитием ХА, формированием подкожных тофусов. К моменту завершения наблюдения подкожные тофусы выявлялись у 63 больных, а медиана срока их формирования составила 10,3 (5,6; 14,6) года от дебюта заболевания. У 17 больных тофусы появились за время наблюдения.
В то же время к моменту завершения исследования приступы артрита за предшествующий осмотру календарный год отсутствовали у 13%, тогда как в начале исследования такие больные отсутствовали. Отмечалось достоверное уменьшение числа больных с артритом (р<0,0001), снижение среднего уровня МК в сыворотке крови (р=0,015).
Регулярно принимали аллопуринол 102 (64%) больных, подбирали дозу препарата до достижения целевого уровня МК только 23 (22,5%) из них. Средняя суточная доза препарата у 102 больных, регулярно его принимавших, составила 168±95 мг. Из 23 больных подагрой, принимавших аллопуринол и достигших целевого уровня МК, большинство принимали препарат в дозе ≥300 мг/сут (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность различных доз аллопуринола
Достоверно увеличилось число больных, сообщивших о соблюдении диеты (р=0,023), а число принимающих алкоголь уменьшилось (p=0,0019) (см. табл. 1). При этом 18 из 76 больных, придерживавшихся рекомендаций по диетотерапии, аллопуринол не принимали. Среди 58 больных, соблюдавших диету и принимавших аллопуринол, клиническая ремиссия достигнута у 17 (29%), в то время как из 18 больных, соблюдавших диету и не принимавших аллопуринол, клиническая ремиссия достигнута только у 1 (5%).
Целевой уровень МК достигнут у 14 из 58 (24%) больных, соблюдавших диету и принимавших аллопуринол. Среди 18 больных, соблюдавших диету и не принимавших аллопуринол, ни у одного целевой уровень МК не достигнут.
Средний уровень МК в сыворотке крови у соблюдавших диету снизился с 485,5±98,2 до 440,2±97,0 мкмоль/л (p=0,0055), у остальных больных не изменился (496,5±87,6 мкмоль/л на момент начала и 485,0±120,8 мкмоль/л по окончании исследования; р=0,46). При этом соблюдавшие диету принимали аллопуринол (76%) достоверно чаще, чем не соблюдавшие (52%; р=0,0018). Средние суточные дозы аллопуринола у них оказались сопоставимыми — 152±86 и 187±102 мг соответственно (р=0,051).
Медиана частоты приступов артрита за год у соблюдавших диету (n=76) больных уменьшилась с 3 (1; 5) до 2 (1; 4) (р=0,044).
Снижение массы тела при соблюдении диеты отмечено у 59% и в среднем составило 3 кг (р=0,00049). У не соблюдавших диету масса тела в среднем увеличилась на 4,5 кг.
За 7-летний период наблюдения увеличились частота выявления СЗ (АГ, СД-2, ХСН, ИБС) и число больных, перенесших ОИМ и ОНМК, уменьшилось число больных с гиперхолестеринемией, не изменилось с наличием ожирения, ХБП ≥III стадии. У пациентов, принимающих и не принимающих аллопуринол, увеличение числа СЗ достоверно не различалось.
Клиническая ремиссия. У 21 больного подагрой на момент завершения исследования достигнута клиническая ремиссия, которая сопровождалась достоверным снижением уровня МК в сыворотке крови и ИМТ. Отмечалось также некоторое увеличение частоты достижения больными целевого уровня МК, однако это различие недостоверно (табл. 3).
Таблица 3. Клиническая характеристика 21 больного, достигшего ремиссии
Все эти больные в течение периода наблюдения принимали аллопуринол и/или соблюдали рекомендации по диетотерапии. Средняя суточная доза аллопуринола у принимавших препарат 19 больных составила 131±73 мг. Частота С.З. в этой группе больных не изменилась.
ХА. Из 39 больных с ХА у 17 он сформировался за время наблюдения. Клиническая характеристика 39 больных с ХА на момент завершения исследования существенно отличалась от исходной (табл. 4). В этой группе достоверно увеличились частота выявления и среднее число подкожных тофусов, а также число больных длительно (≥12 нед) принимающих НПВП.
Таблица 4. Клиническая характеристика больных с ХА
Почти 50% больных с ХА регулярно принимали аллопуринол в средней суточной дозе 211±92 мг. ИМТ у этих больных относительно исходных значений не изменился. В то же время частота СЗ (СД-2, ИБС, ХСН, ХБП), а также число больных, перенесших ОИМ, достоверно увеличились (см. табл. 4).
Проблема ведения больных с подагрой при всей кажущейся простоте, наличии рекомендаций, определяющих конкретные цели терапии (достижение целевого уровня МК, отсутствие приступов артрита) [5], остается весьма актуальной. Расходы на лечение увеличиваются, особенно в случае хронического течения болезни (средняя стоимость лечения больного подагрой в США в 2013 г. превышает 3 тыс. долларов в год) [13].
Число больных ХА, тофусными формами остается большим несмотря на современные возможности терапии. Например, по данным работы H. Sсhumacher и соавт. [8], цель которой состояла в сравнительной оценке эффектов двух ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринола и фебуксостата), частота выявления подкожных тофусов у 1072 включенных в исследование больных подагрой составила 20%. Результаты исследования продемонстрировали, что через 28 нед терапии на фоне приема аллопуринола по 300 мг/сут целевой уровень МК достигнут только у 41% больных, а при назначении фебуксостата по 80 мг/сут — у 76%. Кроме того, несмотря на уменьшение размеров подкожных тофусов, их число не изменилось. В данном случае неуместно говорить о реальной клинической практике, так как больные, прекратившие прием препаратов, не включались в анализ. Однако даже строгое следование рекомендациям по лечению в рамках клинического исследования не всегда приводит к желаемому результату, что весьма показательно. Полученные результаты еще более удручающие: хроническое течение артрита при повторном обследовании выявлялось в 24% случаев (в начале исследования в 34%), подкожные тофусы — у 39% больных (исходно у 34%).
Приступы артрита не развивались в течение последнего года только у 13% обследованных нами больных, целевой уровень МК достигнут у 16%. Очевидно, что успех обусловлен адекватной терапией, включавшей как прием аллопуринола, так и соблюдение диеты, рекомендаций по образу жизни. Важно, что достижение желаемого результата при использовании только диетотерапии оказалось возможным лишь в 1 из 18 случаев. Недостаточную эффективность немедикаментозных методов подтверждают и данные проведенных ранее исследований. Так, F. Perez-Ruiz и соавт. [14] в проспективном исследовании с участием 706 больных подагрой, наблюдавшихся в течение 47 мес, выявили, что изменение образа жизни и соблюдение диеты позволило достичь целевого уровня МК только в 28 (3,9%) случаях.
По данным P. Dessein и соавт. [15], строгое соблюдение низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут) позволяло достичь целевого уровня МК у 7 из 12 больных уже через 16 нед, однако даже в этом случае среднее снижение уровня МК в сыворотке крови составило всего 100 мкмоль/л. Возможность длительного соблюдения такой диеты сомнительна и при ее прекращении большинство больных возвращаются к прежней, иногда даже большей массе тела [16]. По данным J. Singh и соавт. [17], проанализировавших наиболее крупные работы по диетотерапии, уменьшение уровня МК в сыворотке крови при соблюдении диеты и занятиях фитнесом составляет всего 10-18%.
Не был панацеей и прием нашими больными аллопуринола: лишь у 19% больных, регулярно принимавших его, отсутствовали приступы артрита за предшествующий осмотру календарный год и у 23% достигнут целевой уровень М.К. Это можно объяснить недостаточной дозой препарата. Так, средняя суточная доза аллопуринола у больных с длительным (более 1 года) отсутствием приступов артрита и прогрессирующим течением заболевания существенно не различалась и оказалась довольно низкой. При этом мы наблюдали прямую зависимость между частотой достижения целевого уровня МК и дозой аллопуринола. Эти сообщения согласуются с данными других авторов [7, 8, 18]. Так, в открытом рандомизированном исследовании с участием 65 больных подагрой среди получавших аллопуринол в дозе 300 мг/сут через 2 мес лечения целевой уровень МК в сыворотке крови (менее 300 мкмоль/л) достигнут только у 26%, увеличение же дозы препарата до 600 мг/сут приводило к достижению целевого уровня у 78% пациентов [7].
Причины, по которым пациенты воздерживаются от приема аллопуринола в дозах, достаточных для достижения целей терапии, зачастую связаны не с медикаментозными проблемами (плохая переносимость, наличием СЗ, в частности ХБП, ограничивающей прием препарата), а с низкой мотивацией больных и несоблюдением схемы терапии [5, 19]. Так, С. Sarawate и соавт. [5] выявили, что аллопуринол принимали только 40% из 5942 наблюдаемых ими больных подагрой, а из 147 больных, принимавших препарат до начала исследования, к моменту его окончания целевой уровень МК достигнут всего у 25%.
В исследовании J. Singh и соавт. [19] через 6 мес после назначения аллопуринола 643 больным подагрой его прием продолжали только 46%, а целевой уровень МК достигнут у 20%. Полнота соблюдения схемы терапии аллопуринолом, а также возможность достижения целевого уровня МК прямо коррелировали с частотой визитов к ревматологу. В нашем случае, несмотря на то что всем больным рекомендовано амбулаторное динамическое наблюдение, только ¼ из них соблюдали эти рекомендации. J. Singh и соавт. [19] показали также, что наличие СЗ снижает вероятность достижения целевого уровня МК. И хотя мы не выявили связи между приемом аллопуринола и частотой развития СЗ за время наблюдения, следует констатировать, что у больных с ХА, большинство из которых не принимали аллопуринол, увеличивалась также частота выявления С.З. Напротив, у больных с длительным отсутствием приступов артрита и нормоурикемией СЗ диагностировались намного реже. Можно предположить, что больные этой группы отличались более точным соблюдение схемы лечения не только подагры, но и других С.З. Нельзя исключить, что антигиперурикемическая терапия способна уменьшать риск развития С.З. Так, L. Grimaldi-Bensouda и соавт. [20] в недавно завершенном исследовании отметили уменьшение риска развития ОИМ на фоне приема аллопуринола. Есть также небольшое число исследований, показавших, что при лечении аллопуринолом отмечается уменьшение риска развития АГ [21, 22].
Результаты настоящего исследования позволяют констатировать крайне низкую эффективность терапии подагры, осуществляемой в клинической практике, причем даже в случае динамического наблюдения больных, назначения им адекватного лечения, основанного на современных рекомендациях. Тем не менее прием порой далеких от максимальных доз аллопуринола, а в некоторых случаях только немедикаментозное лечение может приводить к ремиссии заболевания, что позволяет оптимистично смотреть на возможность достижения нормоурикемии у больных подагрой.
Исследование не имело спонсорской поддержки, проводилось в рамках научной темы кандидатской диссертации «Оценка течения подагры при длительном наблюдении», утвержденной Ученым советом ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2010 г. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции и структуры исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование или гранты по теме исследования.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
- Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
- https://kraszdrav.su/bud-zdorov/profilaktika_osteoporoza/.
- https://www.sb.by/articles/bolezn-umnykh-i-talantlivykh-kreativnye-trudogoliki-i-lyubiteli-shumnykh-zastoliy-s-obiliem-edy-riskuyut-rano-ili-pozdno-zarabotat-podagru.html.
- https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2015/5/490040-36602015052.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.